關于【涵鈺】口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考點精講——根尖周病概述、急慢性根尖周炎，相信很多備考口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考生會十分感興趣，下面將知識點精講的講義內容分享給大家，希望對大家備考提供幫助。

一、概述

（一）根尖周組織的解剖生理特點

1.牙骨質

牙根冠方2／3的牙骨質為薄的板層狀結構，而根尖1／3的牙骨質為較厚的不規(guī)則的板層狀

基本功能是將牙周膜的主纖維附著于根面上。

根尖1／3不斷有細胞性牙骨質的沉積，以補償牙冠的磨耗——牙根不斷增長和根尖孔逐漸縮小，誘發(fā)牙髓的退行性或增齡性變化。

根尖孔

根管在牙根表面的開口，超過50%的根尖孔不在根尖頂端。

根管治療的操作止點應位于牙本質牙骨質界（組織學根尖孔或生理性根尖孔），通常距解剖根尖約0.5——2mm。

根尖牙骨質在正常情況下，一般不發(fā)生吸收現象。

2.牙周膜

觸覺（壓覺）感受器和疼痛感受器

牙周膜的側支循環(huán)較為豐富：

①牙槽動脈在進入根尖孔前的分支；

②牙槽的血管通過篩狀孔進入牙周膜；

③牙齦血管也可分支至牙周膜。

根尖周淋巴管也較豐富

3.牙槽骨

固有牙槽骨（篩狀板）：薄層致密骨，構成牙槽窩的內壁，在x線片上呈圍繞牙根的連續(xù)阻射白線，又稱為硬骨板。

支持骨

（二）病因與致病機制

1.病因：

（1）感染因素

感染根管內細菌：主要是厭氧菌，尤其是專性厭氧菌

感染途徑：大多數由牙髓途徑造成根尖周組織的感染；少數經由牙周病變、鄰牙根尖周病變或血源感染。

（2）創(chuàng)傷因素

牙齒的急性外傷和咬合創(chuàng)傷損傷根尖周組織；

根管預備過程中器械超出根尖孔直接刺傷根尖周組織引起根尖周炎。

（3）化學刺激

藥物性或化學性根尖周炎

不恰當的根管內封藥

失活劑封藥不當或過多時，砷劑滲出根尖孔

根管充填材料超填、塑化治療時塑化液被壓出或導出根尖孔

2.致病機制

致病物質：主要包括莢膜、纖毛、胞外小泡、內毒素、酶和代謝產物等。

炎癥反應

免疫反應

（三）分類

1.急性根尖周炎

漿液期、化膿期

化膿期：急性根尖周膿腫、骨膜下膿腫、黏膜下膿腫

2.慢性根尖周炎

（1）根尖周肉芽腫。

（2）根尖周膿腫。

（3）根尖周囊腫。

（4）根尖周致密性骨炎，又稱根尖周骨硬化癥。

二、急性根尖周炎

（一）臨床病理發(fā)展過程

 

（二）臨床表現

1.急性根尖周炎的漿液期

（1）自覺癥狀：

初期患牙根尖部不適、木脹浮出感，咬合時與對（牙合）牙有早接觸感，有時用力咬緊患牙反而稍感舒服。尚無自發(fā)痛或僅輕微鈍痛。

自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛，咬合時引起較劇烈的疼痛

疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。

（2）臨床檢查：

患牙可見牙體硬組織疾病，或可查到深牙周袋。

牙冠變色。牙髓診斷性試驗無反應。

叩痛（+）——（++），捫壓患牙根尖部位出現不適或疼痛，牙齦尚無明顯異常。

患牙可有Ⅰ度松動。

2.根尖周膿腫期

（1）自覺癥狀：患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合時首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對（牙合）。

（2）臨床檢查：

患牙可查及牙體病損、深牙周袋或充填體

牙髓診斷試驗無反應。

患牙叩痛（++）——（+++），松動Ⅱ——Ⅲ度。

根尖部牙齦潮紅，無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛

相應的下頜下淋巴結或頦下淋巴結可有腫大及壓痛。

3.骨膜下膿腫期

（1）持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈，患牙更覺浮起、松動。

可伴體溫升高，身體乏力等全身癥狀。

（2）全身癥狀：痛苦面容，體溫可有升高，白細胞增多，患牙所屬區(qū)域的淋巴結可出現腫大和捫痛。

牙體或牙周疾病，牙髓無活力

患牙叩痛（+++），松動Ⅲ度。

牙齦紅腫，移行溝變平，壓痛明顯，捫診深部有波動感

嚴重者相應頜面部可出現蜂窩織炎

4.黏膜下膿腫期

（1）癥狀：自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。全身癥狀緩解。

（2）檢查所見：

可查及牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓診斷性試驗無反應。

患牙叩痛（+）——（++），松動。

根尖區(qū)黏膜的腫脹己局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。

（三）診斷

1.患牙咬合痛，能定位。

患牙深及牙髓的牙體疾病、既往牙體或牙髓治療史、深牙周袋等。

牙髓診斷性試驗無反應，不同程度的叩痛，牙齦紅腫。

x線片表現為根尖周組織影像并無明顯異常；若有根尖周透射影，此時應診斷為“慢性根尖周炎急性發(fā)作”。

特征性診斷依據

2.鑒別診斷

（1）急性牙周膿腫

腫脹部位：近齦緣

牙髓活力：一般正常

有深牙周袋

腫脹范圍相對局限

疼痛較輕

牙齒松動明顯

叩痛較輕

X線表現

鑒別診斷

（2）口腔頜面部間隙感染

局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，皮膚也出現紅腫熱痛，還可出現開口受限、吞咽困難等功能障礙

（3）急性中央性頜骨骨髓炎

發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，局部的表現比急性根尖周炎更廣泛，還可出現下唇麻木、多數牙松動、牙周溢膿、張口困難等。

（四）治療原則

開髓，引流根尖炎癥滲出物

開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中

漿液期：根管預備后封抑菌、抗炎消毒藥；

根尖周膿腫期：根尖部環(huán)鉆術引流，開放引流；

骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期：髓腔封藥的同時需做膿腫切開引流，根管治療。

不能保留的患牙消炎后拔除。

適當調（牙合），全身應用抗生素和非甾體類消炎止痛藥，必要時給予全身支持療法。

三、慢性根尖周炎

（一）

（二）臨床表現

1.自覺癥狀：一般無明顯的自覺癥狀，或咀嚼不適，牙齦起膿皰

既往可有疼痛發(fā)作史

2.臨床檢查：患牙可查及牙體硬組織疾病。

牙冠變色，失去光澤。深洞內探診無反應，牙髓診斷性試驗無反應。

患牙對叩診的反應無明顯異?；騼H有不適感，一般不松動。

有竇道或瘺管（瘺管診斷絲X線片）

根尖周囊腫較大時，患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起，不紅，雙指交替按壓捫診時有乒乓球的彈性手感。囊腫過分增大時，因周圍骨質壓迫鄰牙，造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。

慢性根尖周炎

X線表現

（三）診斷

x線檢查見圍繞患牙根尖部的透射區(qū)

患牙牙髓無活力是重要的診斷依據。

病史和其他臨床表現

根尖周致密性骨炎的患牙一般沒有任何自覺癥狀，也無反復腫痛史，只有在進行x線檢查時偶然發(fā)現。

鑒別診斷

1.不同類型的慢性根尖周炎

x線影像

根尖周囊腫：根管內流出淡黃色清亮囊液，其涂片鏡下見膽固醇結晶

自竇道口插入牙膠尖拍攝診斷絲示蹤x線片來確定竇道來源

與非牙髓源根尖區(qū)透射影的鑒別

非牙髓源的根尖區(qū)病損涉及的患牙牙髓活力正常

非牙髓源的根尖區(qū)病損所涉及的患牙在x線片上可能分辨出環(huán)繞牙根的牙周膜間隙影像連續(xù)、均一

伴有非牙髓源根尖區(qū)病損疾病的其他臨床表現。

必要時可輔助錐形束CT（CBCT）檢查診斷。

（四）治療原則

根管治療。

有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預備后，需行根管封藥，待竇道口閉合后再行根管充填

較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎上有時還需做根尖手術。

根管治療后，擇期進行牙冠的修復

無法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴重不足以修復的患牙予以拔除。

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