案例分析題一：

男性患者，56歲，因修復(fù)需要拔除殘根前來頜面外科進(jìn)行牙齒拔除。

1.檢查所見，患者45、46殘根，斷面已經(jīng)為齦下，患者平時(shí)體健，無吸煙喝酒嗜好，口腔衛(wèi)生可，若進(jìn)行牙根拔除術(shù)，其局部麻醉時(shí)注射針進(jìn)針點(diǎn)以及麻藥注射點(diǎn)分別是（正確率：82.78 %）

A.進(jìn)針點(diǎn)為切牙乳頭

B.進(jìn)針點(diǎn)為鼻翼旁1cm處

C.進(jìn)針點(diǎn)為頰脂墊尖

D.藥液注入部位為下頜神經(jīng)溝附近

E.藥液注入部位為眶下孔

F.藥液注入部位為腭大孔

2.在拔除殘根之前，進(jìn)行頰神經(jīng)和舌神經(jīng)麻醉時(shí)，注射針的深度分別為（正確率：15.23 %）

A.頰神經(jīng)注射深度2～2.5cm

B.頰神經(jīng)注射深度1～1.5cm

C.頰神經(jīng)注射深度0.5～1cm

D.舌神經(jīng)注射深度2～2.5cm

E.舌神經(jīng)注射深度1～1.5cm

F.舌神經(jīng)注射深度肌層、黏膜下

3.若使用牙挺進(jìn)行牙齒拔除時(shí)，使用的注意事項(xiàng)有（正確率：27.89 %）

A.高位斷根選擇彎挺

B.低位斷根選擇使用根挺

C.根尖1/3折斷選擇直牙挺

D.挺牙根時(shí)，支點(diǎn)應(yīng)該位于頰側(cè)骨板

E.挺牙根時(shí)，支點(diǎn)應(yīng)該位于牙槽中隔

F.直挺適用于后牙

案例分析題二：

患者，女性，23歲，因齲病導(dǎo)致上6殘冠前來進(jìn)行牙齒拔除。

4.檢查見患者右上6殘冠，X線表現(xiàn)為髓室底穿通，且牙根周圍牙周膜影像不連續(xù)，則拔除的方法考慮為（正確率：16.89 %）

A.牙鉗直接拔除

B.超綱骨刀制造入路，然后牙挺/根挺拔除

C.直接使用骨鉆磨除

D.連同周圍牙槽骨一同切除

E.翻瓣去骨后拔除

F.寬刃牙挺進(jìn)行拔除

5.若在拔除過程中，牙冠碎裂至齦下，考慮采用翻瓣去骨方法拔除粘連的牙根，錯(cuò)誤的操作要點(diǎn)有（正確率：2.05 %）

A.翻瓣切口設(shè)計(jì)時(shí)，瓣的基底必須比游離緣大寬大

B.基底長(zhǎng)度與游離長(zhǎng)度之比不要超過2:1

C.切口的位置下方不必有骨支持

D.切口距術(shù)后骨創(chuàng)緣至少8～10mm

E.上頜翻瓣時(shí)吸腭大孔與切牙孔之間血管神經(jīng)束可切斷

F.附件切口與齦緣角度為45°

6.最容易出現(xiàn)斷根進(jìn)入上頜竇的患牙牙位是（正確率：12.24 %）

A.上頜第一前磨牙

B.上頜第二前磨牙

C.上頜第一磨牙

D.上頜第二磨牙

E.上頜第三磨牙

F.上頜尖牙

案例分析題三：

男性患者，23歲，因反復(fù)發(fā)作智齒冠周炎，醫(yī)囑建議前來進(jìn)行拔除。

7.針對(duì)下頜第三磨牙，哪些情況是可以考慮保留的（正確率：85.52 %）

A.下頜第三磨牙正位萌出

B.反復(fù)引起冠周炎

C.7缺失，8傾斜不超45°且健康

D.阻生牙引起食物嵌塞

E.8壓迫7導(dǎo)致7出現(xiàn)遠(yuǎn)中齲進(jìn)而發(fā)生急性牙髓炎

F.正頜手術(shù)需要拔除

8.引起阻生牙的原因不包括（正確率：60.27 %）

A.人類的進(jìn)化

B.缺乏維生素D

C.頜骨的退化量與牙量退化不一致

D.外傷導(dǎo)致骨缺損

E.骨量相對(duì)小于牙量

F.第三磨牙最后萌出，最容易發(fā)生萌出空間不足

9.臨床中常見的阻生牙位有（正確率：60.96 %）

A.上頜8

B.下頜7

C.下頜6

D.上頜5

E.下頜4

F.上頜3

答案及解析：

1.【答案】CD

【解析】45、46殘根拔除，考慮使用翼下頜注射法，進(jìn)針點(diǎn)頰脂墊尖或大張口時(shí)上下頜牙槽突相距的中點(diǎn)線與翼下頜皺襞外側(cè)3～4mm的交點(diǎn)，麻藥注射部位為翼下頜間隙內(nèi)下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近。

2.【答案】E

【解析】舌神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)進(jìn)針深度為1～1.5cm，頰神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)針深度為肌層、黏膜下。

3.【答案】BE

【解析】使用根挺時(shí)，高位斷根選擇直牙挺，低位斷根使用根挺；根尖1/3折斷選用根尖挺。彎挺適用于后牙。挺牙根時(shí)，支點(diǎn)應(yīng)放在牙槽中隔、牙槽窩壁或腭側(cè)骨板。上下頜前牙的唇側(cè)骨板較薄，不可作支點(diǎn)，否則會(huì)使唇側(cè)骨板折裂，甚至造成牙齦撕裂。

4.【答案】BE

【解析】針對(duì)牙根周末不連續(xù)，或者牙根與周圍骨質(zhì)粘連的情況，可以使用超聲骨刀或動(dòng)力系統(tǒng)制造入路，使用牙挺進(jìn)行拔除，也可直接進(jìn)行翻瓣去骨將粘連的牙根拔除。

5.【答案】CD

【解析】為保證瓣能夠正常愈合，要注意確保血液供應(yīng)，瓣的基底必須比游離緣寬大；有學(xué)者提出其基底長(zhǎng)度與游離長(zhǎng)度之比一般不要超過2:1。應(yīng)事先預(yù)測(cè)可能的去骨范圍，切口的位置要保證瓣復(fù)位縫合后下方有骨支持，切口距術(shù)后骨創(chuàng)緣至少6～8mm，否則創(chuàng)口可能因塌陷、裂開而延遲愈合。

下頜前磨牙區(qū)設(shè)計(jì)瓣時(shí)，應(yīng)避免傷及頦神經(jīng)。下頜磨牙后區(qū)的切口，也應(yīng)注意勿太偏舌側(cè)，以免損傷舌神經(jīng)。上頜者應(yīng)注意由腭大孔及切牙孔穿行之血管神經(jīng)束，后者必要時(shí)可切斷，因出血不多，且神經(jīng)再生迅速。

常用的切口有梯形、角形和弧形。各種瓣的蒂都要放在齦頰溝側(cè)。一般不要超過齦頰溝底，否則易出血，術(shù)后腫脹重。梯形切口和角形切口是齦緣連續(xù)切口的改型，通過在齦緣切口的末端作附加松弛切口，可擴(kuò)大瓣翻開暴露的范圍，或減小齦緣切開的長(zhǎng)度。附加切口應(yīng)位于牙面的近中或遠(yuǎn)中軸角，與齦緣約成45°角。不應(yīng)在齦乳頭作縱切口，避免破壞乳頭形態(tài)；也不要切在牙面的頰側(cè)，否則可能在頰側(cè)附著齦形成小缺損。

6.【答案】CD

【解析】牙根進(jìn)入上頜竇易發(fā)生在拔牙器械直接頂于牙根斷面并向上施力時(shí)。多發(fā)生于上頜第一、第二磨牙，特別是第一磨牙的腭側(cè)根和第二磨牙的近中頰根。在牢固牙、死髓牙、根尖病變致竇底骨質(zhì)缺如等情況下更容易發(fā)生。

7.【答案】AC

【解析】阻生牙拔除的禁忌證與一般牙拔除術(shù)禁忌證相同，當(dāng)阻生第三磨牙處于下列情況時(shí)可考慮保留：

1.正位萌出達(dá)鄰牙（牙合）平面，經(jīng)切除遠(yuǎn)中覆蓋的齦瓣后，可暴露遠(yuǎn)中冠面，并可與對(duì)頜牙建立正常咬合關(guān)系者。

2.當(dāng)?shù)诙?a href="http://hongpingguo3.cn/jibing/moya/" target="_blank" title="磨牙" class="hotLink">磨牙已缺失或因病損無法保留時(shí)，如阻生第三磨牙近中傾斜角度不超過45°，可保留做為修復(fù)用基牙。

3.雖鄰牙齲壞可以治療，但因骨質(zhì)缺損過多，拔除阻生牙后可能導(dǎo)致鄰牙嚴(yán)重松動(dòng)，可同時(shí)留鄰牙和阻生牙。

4.第二磨牙拔除后，如第三磨牙牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，與對(duì)頜牙建立正常咬合。

5.完全埋伏于骨內(nèi)無癥狀的阻生牙，與鄰牙牙周無相通，可保留觀察。

6.阻生牙根尖未發(fā)育完成，其他牙齒因病損無法保留時(shí)，可將其拔出后移植于其他牙齒處。

7.第一磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙后，間隙可能因第二、第三磨牙的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的（牙合）關(guān)系。

8.如果阻生牙的拔除會(huì)造成其周圍神經(jīng)、牙齒或原有修復(fù)體的損傷，可將其留在原位觀察。

8.【答案】BD

【解析】引起牙阻生的主要原因是隨著人類的進(jìn)化，頜骨退化與牙量退化不一致，導(dǎo)致骨量相對(duì)小于牙量（牙弓的長(zhǎng)度短于所有牙的近遠(yuǎn)中徑之和），頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙。由于第三磨牙是最后萌出的牙齒，因此最容易因萌出空間不足而導(dǎo)致阻生

9.【答案】AF

【解析】常見的阻生牙為上、下頜第三磨牙、其次是上頜尖牙和下頜第二前磨牙。