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病史采集萬能模板總結(jié)——2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試!

2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試還有不到一個(gè)月的時(shí)間,大家就要奔赴“戰(zhàn)場(chǎng)”,考前醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)針對(duì)病史采集內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié),希望對(duì)大家有所幫助,我們先來看一個(gè)例題。

2021年全國(guó)臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間為6月10-23日。2021年,醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試原則上在國(guó)家實(shí)踐技能考試基地進(jìn)行。在國(guó)家實(shí)踐技能考試基地考試的考生,成績(jī)合格者,成績(jī)2年有效。

我們先來看2個(gè)例題

病史采集題1

病史采集題2

接下來,我們先看第一個(gè)補(bǔ)給包——病史采集萬能模板。

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因

②發(fā)熱的情況

③伴隨癥狀

2.診療經(jīng)過

①是否醫(yī)院就診過,做過哪些檢查

②治療情況:用藥哪些藥物療效如何

3.一般情況

發(fā)病以來睡眠、飲食、大小便、體重等情況。

(二)其他相關(guān)病史

①有無藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病史、外傷史。

②有無類似發(fā)作史、家族史及遺傳史情況,有無煙酒嗜好,有無高血壓糖尿病、慢性心肝腎病史。慢性(某系統(tǒng)疾病*)病史。喂養(yǎng)史、發(fā)育史、接種史(兒童問),月經(jīng)史、婚育史(婦女問)。

每個(gè)癥狀的答題規(guī)律

1.發(fā)熱程度和熱型(每日體溫變化規(guī)律),有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2.皮膚黏膜出血顏色、數(shù)量,是否高出皮面,有無瘙癢。除四肢外,其他部位皮膚有無類似情況。

3.疼痛具體部位、程度、性質(zhì),發(fā)作頻率,持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素。

頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛、頸肩痛)

4.咳嗽與咳痰

(1)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,加重或緩解因素。有無咳痰,痰的性狀和量。

(2)咳痰:性狀、量、顏色、有無異味,有無季節(jié)性,加重或緩解因素。

5.咯血痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。

6.呼吸困難程度,有無夜間呼吸困難,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。

7.心悸發(fā)作方式、持續(xù)時(shí)間,脈率快慢,是否規(guī)整,加重或緩解因素。

8.水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度,是否為凹陷性及對(duì)稱性,與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系。

9.惡心與嘔吐惡心與嘔吐發(fā)生的關(guān)系;嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率,是否呈噴射性,嘔吐物氣味、性狀和量,加重或緩解因素。

10.嘔血與便血

(1)嘔血:次數(shù)、量、具體顏色,是否混有食物。

(2)黑便:次數(shù)、量、具體性狀。

11.腹瀉與便秘

(1)腹瀉:每日大便次數(shù)、量、性狀,加重或緩解因素。

(2)便秘:每日大便次數(shù)、量、性狀,加重或緩解因素。與腹瀉的關(guān)系。

12.黃疸發(fā)生部位、顏色,有無鞏膜黃染,皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。大小便:尿色、尿量,糞便顏色(如有無白陶土樣便)。

13.消瘦發(fā)生的緩急、體重變化程度,是否與飲食相關(guān)。

14.無尿、少尿與多尿

(1)無尿與少尿:減少速度及具體尿量,有無泡沫尿,有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。

(2)多尿:排尿次數(shù),夜尿量和日尿量的差別。有無血尿、尿頻、尿急、尿痛。

15.尿急、尿頻、尿痛

(1)尿急:程度,有無排尿困難、溢尿。

(2)尿頻:排尿頻率、每次排尿量,與尿急的關(guān)系。

(3)尿痛:具體部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的時(shí)間。

16.血尿具體尿色,有無血凝塊,是否為全程血尿,呈間歇或持續(xù)性。

17.癇性發(fā)作與驚厥

(1)肢體抽動(dòng)部位和抽動(dòng)次數(shù),持續(xù)時(shí)間,發(fā)作時(shí)有無意識(shí)障礙、大小便失禁、發(fā)紺。

(2)發(fā)熱與驚厥的關(guān)系,驚厥出現(xiàn)時(shí)間,驚厥時(shí)體溫,發(fā)作后意識(shí)狀態(tài)。

18.眩暈發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素。

19.意識(shí)障礙程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。

伴隨癥狀的小結(jié):

所有系統(tǒng)的萬金油:發(fā)熱

呼吸系統(tǒng)的癥狀:胸痛、胸悶,咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、咽痛。

循環(huán)系統(tǒng)的癥狀:胸痛、心悸、雙下肢水腫、腹痛、頭暈、乏力。

消化系統(tǒng)的癥狀:腹痛、惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸、消瘦。

泌尿系統(tǒng)的癥狀:無尿、少尿與多尿、尿急、尿頻、尿痛、血尿,水腫,泡沫尿。

血液系統(tǒng)癥狀:皮膚黏膜出血、發(fā)熱、頭暈、乏力、面色蒼白(有無其他部位出血)。

內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀:消瘦、多飲、多食、多尿、心悸、怕熱、多汗。

風(fēng)濕系統(tǒng)的癥狀:關(guān)節(jié)痛、腰痛、結(jié)節(jié)紅斑。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭暈、頭痛、抽搐與驚厥、肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)、眩暈、意識(shí)障礙。

病史采集共計(jì)15分,相信只要大家多看幾遍模板,這個(gè)部分是比較容易得分的,有幾點(diǎn)一定要注意:

1.拿到答題紙后立即寫下名字、考號(hào)、題號(hào)及考試類別;

2.答題內(nèi)容一定要字跡清晰;

3.梳寫的內(nèi)容條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn),能夠圍繞病情詢問。做到這幾點(diǎn)相信您一定能取得好成績(jī),加油!

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