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子宮脫垂
病因
分娩損傷:子宮脫垂最常見病因。
如:手術(shù)助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、多次分娩。
盆底組織發(fā)育不良或退行性變。
維持子宮正常位置的因素——子宮韌帶、骨盆底肌肉和筋膜的支托
陰道前壁脫垂——膀胱膨出
子宮脫垂的臨床分度
——以患者平臥用力向下屏氣,使子宮下降的最低點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn):
Ⅰ度輕型:宮頸外口距離處女膜緣<4cm,未達(dá)處女膜緣;
重型:宮頸外口已達(dá)處女膜緣,陰道口可見宮頸。
Ⅱ度輕型:宮頸已脫出陰道口外,宮體仍在陰道內(nèi);
重型:宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。
Ⅲ度:宮頸及宮體全部脫出陰道口外。
治療
原則:安全、簡單和有效。
保守治療:支持療法、病因治療、子宮托。
手術(shù)…
手術(shù)方案:
陰道前后壁修補(bǔ)術(shù):
適用于:Ⅰ、Ⅱ度陰道前、后壁脫垂;
Mancheste手術(shù)
范圍:陰道前后壁修補(bǔ)+主韌帶縮短+宮頸部分切除術(shù)
適用于:年輕希望保留子宮患者;
經(jīng)陰道子宮全切術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù):
適用于:Ⅱ、Ⅲ度,老年,不需要保留子宮患者
陰道縱隔成形術(shù):老年不能耐受手術(shù)者;
陰道、子宮懸吊術(shù):手術(shù)縮短圓韌帶,或利用生物材料制成各種吊帶,達(dá)到懸吊子宮和陰道的目的。
無排卵性功血的治療
1.支持治療糾正貧血、預(yù)防感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等。
2.藥物治療又稱激素治療,為一線治療方案。
治療原則:青春期功血以止血、調(diào)整周期為主,促使卵巢恢復(fù)功能和排卵;更年期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防子宮內(nèi)膜癌為原則。
(1)止血:對大量出血患者,要求在性激素治療6~8小時(shí)內(nèi)明顯見效,24~48小時(shí)內(nèi)血止,若96h以上仍不止血,應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。
1)雌激素:
止血原理:應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度,促使子宮內(nèi)膜增生,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血,故又稱子宮內(nèi)膜修復(fù)法。
適應(yīng)證:主要用于青春期功血(內(nèi)源性雌激素不足)
*用于急性大量出血者:大劑量給藥;
*間斷性少量長期出血者:給生理替代劑量。
禁忌證:存在血液高凝狀態(tài)者,有血栓性疾病史者。
常用藥物:苯甲酸雌二醇、結(jié)合雌激素肌注;口服結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇片。
2)孕激素:
適應(yīng)證:適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者,多用于絕經(jīng)過渡期功血醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。
藥物:常用大劑量高效合成孕激素止血,如甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮(婦康片)等。
3)雌、孕激素聯(lián)合用藥:
優(yōu)勢:效果優(yōu)于單一藥物。
適應(yīng)證:青春期、生育期功血。
藥物:口服避孕藥。如:去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)、復(fù)方孕二烯酮片(敏定偶)。
4)雄激素:
作用機(jī)制:間接止血。雄激素有拮抗雌激素作用,能增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力,減輕盆腔充血而減少出血量。
適應(yīng)證:適用于絕經(jīng)過渡期功血。
5)含孕酮或左炔諾孕酮的IUD:孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜,減少出血。
6)其他止血藥:僅有輔助止血作用。如:前列腺素合成酶抑制劑——氟芬那酸;抗纖溶藥——氨基己酸或氨甲環(huán)酸;促凝藥——血凝酶(立止血)等。
(2)調(diào)整月經(jīng)周期應(yīng)用性激素止血后,需調(diào)整月經(jīng)周期,常用方法有:雌孕激素序貫、雌孕激素聯(lián)合、孕激素后半周期療法。
(3)促進(jìn)排卵:主要用于育齡期功血,尤其伴有不孕者。
1)枸櫞酸氯米芬。
2)絨促性素(hCG)。
3)尿促性素(HMG)。
3.手術(shù)治療
(1)刮宮術(shù):最常用,既能明確診斷,又能迅速止血。更年期應(yīng)常規(guī)在子宮鏡下分段診刮,以排除細(xì)小器質(zhì)性病變,再用激素治療。
(2)宮腔下子宮內(nèi)膜電凝、激光或熱療:僅適用于經(jīng)量過多的絕經(jīng)過渡期功血患者或激素治療無效且無生育要求的生育期功血患者。
(3)子宮切除術(shù):很少用,僅適用于:
①病理報(bào)告為內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長,甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生;
②經(jīng)正規(guī)保守治療無效且無生育要求,導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。
黃體功能不足的臨床表現(xiàn)
通常為月經(jīng)周期縮短,月經(jīng)頻發(fā)。有時(shí)月經(jīng)周期雖在正常范圍,但卵泡期延長、黃體期縮短,常表現(xiàn)為不易受孕或易發(fā)生流產(chǎn)。
黃體功能不足的診斷有以下三點(diǎn)可做出診斷。
①有月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)、不孕或早孕流產(chǎn)病史;
②基礎(chǔ)體溫雙相型,但排卵后體溫上升緩慢,上升幅度偏低,維持時(shí)間短于11日;
③經(jīng)前診刮:子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日以上。
黃體功能不足的治療
(1)促進(jìn)卵泡發(fā)育:卵泡期應(yīng)用小劑量雌激素或枸櫞酸氯米芬。
(2)促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰:監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)應(yīng)用hCG5000~10000U1次或分2次肌注。
(3)黃體功能刺激療法:于基礎(chǔ)體溫上升后開始,隔日肌肉注射hCG2000~3000U,共5次,可使血漿孕酮水平明顯上升。
(4)黃體功能替代療法:在排卵后或預(yù)期下次月經(jīng)前12~14日開始肌注黃體酮10~20mg,每日1次,連用10~14日。也可口服天然微粒化孕酮,以補(bǔ)充黃體分泌孕酮的不足醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。
(5)黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療:溴隱亭每日2.5~5.0mg口服。
黃體功能不全和黃體萎縮不全的區(qū)別
黃體功能不全(黃體早死) | 黃體萎縮不全(黃體不死) |
周期縮短 | 周期正常 |
經(jīng)期正常 | 經(jīng)期延長,10天以上 |
黃體期短,不易受孕易流產(chǎn) | 出血量多 |
雙相,高溫相短,多不超過11天 | 雙相,高溫相下降緩慢 |
月經(jīng)前夕內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良 | 經(jīng)期第5、6天,仍然見分泌反應(yīng) |
典型主訴:每次都提前1周,經(jīng)期還是3~4天 | 典型主訴:月經(jīng)仍每月一次,可一次就是10來天 |
葡萄胎
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