代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)——甲狀腺功能亢進癥手術治療

【難度】★★

【考頻指數(shù)】★★★

考點點撥：甲狀腺功能亢進癥手術治療

甲狀腺雙側次全切除術對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法，能使95%的患者獲得痊愈，手術死亡率低于1%。

1.適應證

（1）結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

（2）高功能腺瘤。

（3）中度以上的Graves病。

（4）腺體較大伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢。

（5）抗甲狀腺藥物或¹³¹I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。

（6）因甲亢對妊娠可造成不良影響，故妊娠中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍應考慮手術治療。

2.手術禁忌證

（1）青少年患者。

（2）甲亢癥狀較輕者。

（3）老年患者或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術者。

（4）妊娠后期者。

3.手術后并發(fā)癥

（1）呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥。

1）切口內(nèi)出血壓迫氣管。

2）喉頭水腫。

3）氣管塌陷。

4）雙側喉返神經(jīng)損傷使聲帶閉合。

5）黏痰阻塞氣道。

（2）神經(jīng)損傷

1）喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)含支配聲帶的運動神經(jīng)纖維，一側喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術后雖可由健側聲帶代償性地向患側過度內(nèi)收而恢復發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復其原有的音色。雙側喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支或后支等不同的平面，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。

2）喉上神經(jīng)損傷：若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部黏膜感覺喪失，進食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復。

【例題·A1型題】

甲狀腺功能亢進癥手術治療的適應證是

A.中度甲亢內(nèi)科治療無效者

B.青少年患者

C.甲狀腺Ⅰ度腫大

D.癥狀較輕者

E.合并不穩(wěn)定心絞痛者

【答案】A

【解析】甲狀腺功能亢進癥手術治療：

（1）適應證：①結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；②高功能腺瘤；③中度以上的Graves??；④腺體較大伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；⑤抗甲狀腺藥物或¹³¹I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者；⑥因甲亢對妊娠可造成不良影響，故妊娠中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍應考慮手術治療。

（2）手術禁忌證：①青少年患者；②甲亢癥狀較輕者；③老年患者或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術者；④妊娠后期者。

【例題·A2型題】

女，28歲。21歲時因心悸、怕熱、多汗、消瘦就診，確診為Graves病，他巴唑治療2年。25歲時甲亢復發(fā)，再次他巴唑治療，2個月后甲狀腺功能正常，繼續(xù)治療一年半停藥。最近2個月甲亢的癥狀、體征再現(xiàn)，查血T₃、T₄及TSH確診為甲亢第2次復發(fā)?；颊呓Y婚5年，尚未生育，希望治療甲亢后妊娠，甲亢的治療擬

A.大劑量碘劑

B.再次他巴唑治療，療程延長至3～4年

C.用他巴唑，甲功正常后加用¹³¹I治療

D.用他巴唑，甲功正常后行甲狀腺大部切除手術

E.直接行甲狀腺大部切除

【答案】D

【解析】甲亢的治療方法有三種，即藥物治療、¹³¹I治療和手術治療，患者藥物治療多次復發(fā)而失敗，希望妊娠又不能進行¹³¹I治療，故只能行手術治療。甲亢停藥后復發(fā)是手術適應證之一，術前可加用抗甲狀腺藥物，以免基礎代謝率過高，術后發(fā)生甲危。

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