女性,45歲。反復多關節(jié)腫痛6年,加重伴乏力1周。
患者6年前無明顯誘因出現多關節(jié)腫痛,伴雙手晨僵,持續(xù)約1小時,未診治。1周來出現雙手、雙腕關節(jié)腫痛加重,無發(fā)熱。發(fā)病以來,大小便及睡眠正常,體重無明顯變化。既往體健,無外傷史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。
查體:T 36.8℃,P 90次/分,R 18次/分,BP 135/70mmHg。輕度貧血貌,皮膚未見出血點和皮疹,淺表淋巴結未觸及腫大,瞼結膜蒼白,鞏膜無黃染,口唇略蒼白,舌面正常,甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大,心率90次/分,律齊。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-)。雙手近端指間關節(jié)腫脹,雙手指輕度尺偏畸形,雙腕活動受限,雙膝關節(jié)腫脹。雙膝浮髕試驗(-)。雙下肢無水腫。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb 80g/L,RBC 3.3×1012/L,WBC 7.5×109/L,MCV 70fl,分類正常,PLT 345×109/L,血清RF(+)。肝、腎功能正常。糞常規(guī)(-)。尿常規(guī)(-)。
雙手關節(jié)X線片:雙手近端指間關節(jié)間隙變窄。
評分標準(總分22分)
一、初步診斷(4分)
1.類風濕關節(jié)炎。(3分)
2.慢性病性貧血(答出“貧血原因待查”得0.5分)。(1分)
二、診斷依據(初步診斷錯誤,診斷依據不得分。未分別列出各自診斷依據,扣1分)(5分)
1.類風濕關節(jié)炎
(1)中年女性,慢性起病。(0.5分)
(2)多關節(jié)腫痛,對稱性關節(jié)炎。晨僵持續(xù)1小時,雙手近端指間關節(jié)腫脹,雙手指輕度尺偏畸形。(1分)
(3)血清RF(+)。(0.5分)
(4)手關節(jié)X線片示雙手近端指間關節(jié)間隙變窄。(1分)
2.慢性病性貧血
(1)慢性病(類風濕關節(jié)炎)病史。(0.5分)
(2)貧血貌,瞼結膜和口唇蒼白。(0.5分)
(3)血紅蛋白低于正常(0.5分),呈小細胞性貧血(0.5分)。(1分)
三、鑒別診斷(4分)
1.系統性紅斑狼瘡。(2分)
2.強直性脊柱炎。(1分)
3.骨關節(jié)炎。(1分)
四、進一步檢查(5分)
1.抗CCP抗體,HLA-B27。(2分)
2.ANA,抗ENA抗體。(2分)
3.血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結合力測定。(1分)
五、治療原則(4分)
1.非甾體抗炎藥治療。(1分)
2.改善病情抗風濕藥治療。(2分)
3.必要時糖皮質激素及生物制劑治療。(1分)