女性,24歲。間斷腹瀉、腹痛2年,伴發(fā)熱、血便1周。
患者2年前開始,無(wú)明顯誘因反復(fù)腹瀉,排便3~5次/日,為黃稀便,時(shí)有下腹痛及排便不盡感,未系統(tǒng)診治。近1周上述癥狀復(fù)發(fā),大便為黃稀便中混有鮮血或鮮血便,每日排便6~10次,伴發(fā)熱(體溫最高達(dá)39℃)、左下腹痛,口服“左氧氟沙星及黃連素”無(wú)效。發(fā)病以來(lái),食欲減退,尿量及尿色正常,體重減輕約5kg。既往有關(guān)節(jié)炎史。
查體:T 38.5℃,P 106次/分,R 18次/分,BP 100/60mmHg。貧血貌,鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺查體無(wú)異常,心率106次/分,律齊。腹軟,左下腹壓痛(+),無(wú)反跳痛,肝脾未觸及,腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 86g/L,RBC 2.9×1012/L,WBC 12.9×109/L N 0.87,Plt 380×109/L。糞常規(guī):鏡檢WBC 5~15/高倍視野,RBC滿視野/高倍視野,隱血陽(yáng)性,血沉35mm/h。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)
一、初步診斷(4分)
潰瘍性結(jié)腸炎(重度,活動(dòng)期)(僅答“潰瘍性結(jié)腸炎”得3分)(4分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(6分)
1.青年女性,慢性病程。既往有關(guān)節(jié)炎史。 1分
2.間斷腹瀉(此次發(fā)病每日大便超過(guò)6次)、便血、左下腹痛、發(fā)熱,抗菌藥物治療無(wú)效。 1.5分
3.查體:T>37.5℃,P>90次/分,貧血貌,左下腹壓痛,腸鳴音活躍。1.5分
4.血常規(guī):中度貧血,白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高,Plt 380×109/L。糞常規(guī):鏡檢WBC 5~15/高倍視野,RBC滿視野/高倍視野,隱血陽(yáng)性,貧血、血沉增快。 2分
三、鑒別診斷(4分)
1.慢性細(xì)菌性痢疾。(1分)
2.克羅恩病。(1分)
3.結(jié)腸癌。(1分)
4.阿米巴腸炎。(0.5分)
5.腸結(jié)核或其他感染性腹瀉。(0.5分)
四、進(jìn)一步檢查(4分)
1.結(jié)腸鏡+黏膜活組織病理檢查。(2分)
2.血CRP,肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物。(1分)
3.血自身抗體(如p-ANCA)。(0.5分)
4.進(jìn)一步病原學(xué)及病因?qū)W檢查。(0.5分)
五、治療原則(4分)
1.一般治療:適當(dāng)休息,限制飲食。(0.5分)
2.對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療。(0.5分)
3.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。(1分)
4.合理應(yīng)用抗生素治療。(1分)
5.氨基水楊酸制劑治療。(0.5分)
6.視病情變化,必要時(shí)手術(shù)治療(或生物制劑治療)。(0.5分)