男孩,3歲3個月,發(fā)熱5天,皮疹伴咳嗽2天。
患兒5天前受涼后出現發(fā)熱,體溫38.7~39.8℃,無寒戰(zhàn),無咳嗽、嘔吐、腹瀉,自服中成藥效果不佳。2天前出現紅色皮疹,以耳后為主,逐漸蔓延至頭面部、頸部及軀干,體溫達39℃以上,同時出現連聲咳嗽,有痰,無氣促。發(fā)病以來精神尚可,食欲略下降,大小便如常。既往體健,生長發(fā)育同正常兒。否認藥物過敏史,按期接種卡介苗、白百破和脊髓灰質炎疫苗。否認遺傳代謝性疾病家族史。
查體:T 38.9℃,P 120次/分,R 35次/分。急性病容,神志清。頭頸部及軀干可見充血性紅色斑丘疹,壓之褪色,疹間皮膚正常。唇紅無發(fā)紺,咽部充血,扁桃體Ⅰ度腫大,頰黏膜可見灰白色小點。雙肺呼吸音粗,雙下肺聞及固定中細濕啰音。心率120次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查無異常。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb 118g/L,RBC 4.4×1012/L,WBC 3.3×109/L,N 0.11,L 0.79,M 0.10,PLT 312×109/L。尿常規(guī)(-),糞常規(guī)(-)。
評分標準(總分22分)
一、初步診斷(4分)
1.麻疹。(2分)
2.肺炎。(2分)
二、診斷依據(初步診斷錯誤,診斷依據不得分。未分別列出各自診斷依據,扣1分)(7分)
1.學齡前兒童,急性起病。(1分)
2.發(fā)熱3天后出現皮疹,出疹時體溫更高。有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。(1分)
3.出疹順序從耳后蔓延至頭面、頸部、軀干。(2分)
4.查體見頭頸部及軀干紅色斑丘疹,口腔見麻疹黏膜斑。雙肺呼吸音粗、雙下肺及固定中細濕啰音。(2分)
5.血常規(guī)白細胞計數減低,淋巴細胞比例增高。(1分)
三、鑒別診斷(4分)
1.水痘。(1分)
2.風疹。(0.5)
3.猩紅熱。(1分)
4.藥物疹。(1分)
5.其他病原體肺炎。(0.5分)
四、進一步檢查(3分)
1.胸部X線片。(1分)
2.病原學檢查(抗原檢測、抗體檢測)。(1分)
3.血CRP,肝、腎功能,電解質。(1分)
五、治療原則(4分)
1.休息,多飲水,注意皮膚及眼、鼻、口腔清潔。(1分)
2.退熱、補充維生素。(1分)
3.祛痰止咳、霧化吸入、繼發(fā)細菌感染時可給予抗生素。(1分)
4.隔離至出疹后10天。(1分)