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三、A3/A4題型

1.男，57歲。3月來腹脹、水腫，1周來加重伴腹痛。20年前曾發(fā)現(xiàn)HBsAg（+）。查體：可見肝掌及蜘蛛痣。蛙狀腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹壓痛，無明顯反跳痛，移動性濁音陽性。化驗：血清蛋白24g/L，球蛋白31g/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L。

本題知識點：肝硬化,

1）該患者最必要的檢查是

A.腹水常規(guī)+細菌培養(yǎng)

B.尿常規(guī)及尿鈉檢測

C.腹部B超檢查

D.腹部CT檢查

E.胃鏡檢查

【正確答案】A

【答案解析】患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為慢性乙型肝炎肝硬化。近期出現(xiàn)腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發(fā)性腹膜炎，因此該患者最必要的檢查為腹水常規(guī)加細菌培養(yǎng)。

2）該患者最可能的并發(fā)癥是

A.電解質紊亂

B.腸梗阻

C.自發(fā)性腹膜炎

D.代謝性酸中毒

E.肝腎綜合征

【正確答案】C

【答案解析】患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為乙肝肝硬化。近期出現(xiàn)腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發(fā)性腹膜炎可能性大，所以患者最可能的并發(fā)癥是自發(fā)性腹膜炎。

3）該患者最可能的基本診斷是

A.原發(fā)性肝癌

B.乙型肝炎肝硬化

C.慢性乙型肝炎

D.原發(fā)性腎病綜合征

E.結核性腹膜炎

【正確答案】B

【答案解析】患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水等，輔助檢查清蛋白降低。結合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，可考慮慢性乙型肝炎肝硬化的診斷成立。

2.患者，女，30歲。腹脹20天伴低熱、乏力、夜間盜汗前來求診。體檢：腹部輕度膨隆，腹壁柔韌感，肝脾未觸及，腹部移動性濁音（+）。

本題知識點：結核性腹膜炎,

1）最可能的診斷是

A.腹膜癌變

B.肝硬化腹腔積液

C.自發(fā)性腹膜炎

D.結核性腹膜炎

E.盆腔腫瘤

【正確答案】D

【答案解析】診斷依據(jù)：青年患者，長期發(fā)熱原因不明，有發(fā)熱，盜汗等結核毒血癥狀。伴腹脹，腹痛，腹腔積液和腹壁柔韌感。

2）為明確診斷首選哪項檢查

A.肝功能檢查

B.結核菌素試驗

C.腹腔積液檢查及結核桿菌培養(yǎng)

D.腹部B超

E.胃腸道鋇餐造影

【正確答案】C

【答案解析】考慮患者結核性腹膜炎的可能性較大，通過腹腔積液檢查及結核桿菌培養(yǎng)可以明確診斷。

3.男，56歲。反復上腹脹痛1年，進食后嘔吐1個月，嘔吐物含有宿食。查體：貧血貌，消瘦，上腹可見胃型，可聞及振水音。

本題知識點：胃癌,

1）最有價值的輔助檢查是

A.B超

B.腹部CT

C.纖維胃鏡

D.腹部X線平片

E.全消化道鋇餐

【正確答案】C

【答案解析】本題可診斷胃癌合并幽門梗阻。纖維胃鏡可明確診斷。

2）患者最早出現(xiàn)的酸堿失衡和水、電解質紊亂的類型是

A.低鉀血癥、代謝性堿中毒

B.高鉀血癥、代謝性酸中毒

C.高鉀血癥、代謝性堿中毒

D.低鉀血癥、代謝性酸中毒

E.低氯血癥、代謝性酸中毒

【正確答案】A

【答案解析】幽門梗阻的突發(fā)癥狀是頑固性大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒。

4.男性，42歲，高血壓病史，長期服用硝苯地平，最近出現(xiàn)燒心、反流、胸痛，食用高脂肪、巧克力等癥狀明顯加重。

本題知識點：胃食管反流病,

1）該患者最可能的診斷是

A.胃潰瘍

B.十二指腸潰瘍

C.胃食管反流病

D.冠心病

E.肋間神經(jīng)炎

【正確答案】C

2）該患者首選的檢查是

A.胃鏡

B.腸鏡

C.食管X線

D.心電圖

E.肌電圖

【正確答案】A

【答案解析】患者有長期服用硝苯地平的病史，現(xiàn)出現(xiàn)燒心、反流、胸痛的等胃食管反流病的典型表現(xiàn)，食用高脂肪、巧克力等胃食管反流病加重，首先考慮胃食管反流病。內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷反流性食管炎的程度和有無并發(fā)癥。

5.60歲老年男性，胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術。

本題知識點：消化性潰瘍,

1）該患者術后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)性并發(fā)癥不包括

A.體重減輕

B.溶血性貧血

C.腹瀉

D.脂肪瀉

E.骨病

【正確答案】B

【答案解析】胃大部切除后的營養(yǎng)性并發(fā)癥包括：

①營養(yǎng)不足，體重減輕應針對病因，調節(jié)飲食，進營養(yǎng)食物；

②貧血，胃大部切除使壁細胞減少，壁細胞可分泌鹽酸和抗貧血因子，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療；抗貧血因子缺乏可致巨幼紅細胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴重的可給予輸血；

③腹瀉與脂肪瀉糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉。可進少渣易消化高蛋白飲食，應用消膽胺和抗生素；

④骨病多發(fā)生于術后5～10年，女性多見，可分為隱性骨質軟化、骨質疏松和混合型，可補充鈣和維生素。

2）該患者術后5天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是

A.小彎側關閉止血不確切

B.吻合口出血

C.應激性潰瘍

D.術后胃內殘余血

E.吻合口部分黏膜壞死脫落

【正確答案】E

【答案解析】胃大部分切除后并發(fā)癥主要是術后出血，主要為吻合口出血。若發(fā)生手術后4～6天，多由于吻合口黏膜壞死，若發(fā)生于術后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。

3）術后10天，已進流質飲食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉。鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該患者可選擇的治療措施不包括

A.胃腸減壓

B.輸血

C.禁食

D.肌內注射新斯的明

E.即刻手術

【正確答案】E

【答案解析】本病鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗考慮不全性輸出段梗阻，應采用禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等治療，若非手術治療無效，選擇手術解除病因。

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