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穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查：多數(shù)情況下，單靠癥狀和體征不足以確立或排除心絞痛診斷，需要進行輔助檢查。

1.心電圖：心絞痛發(fā)作時典型心電圖變化是呈節(jié)段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置，有時表現(xiàn)為原本倒置的T波變直立而癥狀緩解后又重新變?yōu)榈怪茫ㄟ@種現(xiàn)象稱為假性正?；?。

2.動態(tài)心電圖：患者心率加快或有癥狀時呈節(jié)段性分布的ST段下移或T波改變，心率減慢/癥狀緩解后迅速恢復至基礎(chǔ)狀態(tài)。

3.心電圖負荷試驗：目前通常采用標準Bruce方案活動平板運動試驗，運動中出現(xiàn)節(jié)段性分布的ST段下移，運動停止后逐漸恢復至基線水平為陽性結(jié)果。

4.動靜態(tài)核素心肌灌注顯像：如果存在心肌缺血，表現(xiàn)為動態(tài)掃描下呈節(jié)段性分布的放射性充盈缺損，而靜態(tài)掃描時放射性充盈正常。

5.超聲心動圖及其負荷試驗：心絞痛發(fā)作時可表現(xiàn)為相應節(jié)段室壁運動減弱、僵硬，缺血累及乳頭肌時可發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流，癥狀緩解后恢復正常。

6.冠狀動脈CT血管造影：可初步判斷冠狀動脈有無狹窄及其程度，陰性結(jié)果預測價值較高。

7.冠狀動脈造影：是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。

【進階攻略】

至少掌握了以下考點：

1.心電圖負荷試驗——最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。

2.冠狀動脈造影——金標準。

【易錯易混辨析】

由于心電圖負荷試驗是通過運動增加心臟負荷以激發(fā)心肌缺血，因此對不穩(wěn)定型心絞痛、梗死后心絞痛、心肌梗死急性期、心肌梗死合并心律失常者禁作心電圖負荷試驗，只有穩(wěn)定心絞痛或胸痛原因未明者才是適應證。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.穩(wěn)定型心絞痛常用的輔助檢查不包括

A.心電圖

B.動態(tài)心電圖

C.心電圖負荷試驗

D.動靜脈核素心肌灌注顯像

E.冠狀動脈MRI

二、A2型選擇題

1.患者女性，55歲。搬運物品時發(fā)生胸骨后疼痛，休息后緩解，考慮是心絞痛。對診斷最有價值的檢查方法是

A.冠狀動脈造影

B.心電圖運動負荷試驗

C.心臟X線攝片

D.放射性核素檢查

E.動靜脈核素心肌灌注顯像

三、A3/4型選擇題

男性，60歲，1年來在生氣或勞累時發(fā)生左胸前區(qū)悶痛，伴左后背部酸痛，有時在休息時也有發(fā)生。心電圖未見異常。

1.采集病史時應特別注意詢問

A.胸痛部位、性質(zhì)、放射部位、誘因及緩解方式

B.吸煙、飲酒史

C.冠心病家族史

D.近期心電圖

E.超聲心動圖檢查情況

2.最有價值的無創(chuàng)檢查方法是

A.Holter（動態(tài)心電圖）檢查

B.心臟X線檢查

C.超聲心動圖

D.運動放射性核素心肌灌注顯像

E.心臟晚電位檢查

3.心電圖負荷試驗的適應證是

A.不穩(wěn)定型心絞痛

B.梗死后心絞痛

C.心肌梗死急性期

D.心肌梗死合并心律失常

E.穩(wěn)定心絞痛或胸痛原因未明

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】冠狀動脈MRI效果不好，收費較高。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv（從j點后0.06——0.08秒）持續(xù)2分鐘作為陽性標準。運動中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動過速或血壓下降時，應即停止運動。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失常或急性疾病者禁作運動試驗。

三、A3/4型選擇題

1.A

2.D

3.E

【答案解析】根據(jù)初步病史，此病人很可能是心絞痛，典型的臨床表現(xiàn)是確診的重要依據(jù)，所以采集病史時應特別注意詢問胸痛的所有特點，而其余情況的詢問對診斷意義較?。贿M一步有價值的無創(chuàng)檢查是運動放射性核素心肌灌注顯像，可顯示心肌缺血的范圍、大小和部位；由于心電圖負荷試驗是通過運動增加心臟負荷以激發(fā)心肌缺血，因此對不穩(wěn)定型心絞痛、梗死后心絞痛、心肌梗死急性期、心肌梗死合并心律失常者禁作心電圖負荷試驗，只有穩(wěn)定心絞痛或胸痛原因未明者才是適應證。

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