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2021年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)“自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥”知識點與練習(xí)題

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關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)“自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥”相關(guān)內(nèi)容,相信參加臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注,為方便大家備考,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥和防治原則

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

1.自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥

(1)心臟:

①心力衰竭:為最常見并發(fā)癥,主要由瓣膜關(guān)閉不全所致,主動脈瓣受損者最常發(fā)生(75%);是亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因;

②心肌膿腫:常見于急性患者,可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;

③急性心肌梗死:大多由冠狀動脈栓塞引起,以主動脈瓣感染時多見;

④化膿性心包炎:不多見,主要發(fā)生于急性患者;

心肌炎。

(2)細(xì)菌性動脈瘤:多見于亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢。

(3)轉(zhuǎn)移性膿腫:急性IE多見,亞急性者少見,常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):①腦栓塞:占其中1/2,大腦中動脈及其分支最常受累;②腦細(xì)菌性動脈瘤:除非破裂出血,多無癥狀;③腦出血:由腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂所致;④中毒性腦病:可有腦膜刺激征;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎:不常見。后三種情況主要見于急性患者,尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

(5)腎:大多有腎損害:①腎栓塞和腎梗死:在急性多見;②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球性腎炎:常見于亞急性,后者可致腎衰竭;③腎膿腫:不多見。

2.治療原則

(1)抗生素治療:是最重要的治療措施。用藥原則為:①早期應(yīng)用;②充分用藥;③靜脈用藥為主;④病原微生物不明時,急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素,亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素;⑤已分離出病原微生物時,應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

1)經(jīng)驗性治療:在病原微生物尚未培養(yǎng)出時采用

①急性SIE用萘夫西林靜注或靜滴,加氨芐西林靜注或靜滴,或加慶大霉素;

②亞急性者按照常見的致病鏈球菌,選用以青霉素為主(320萬——400萬U,每4——6小時1次),加用慶大霉素。一旦鑒定出致病菌,應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗作相應(yīng)調(diào)整。

2)已知致病微生物的治療

①草綠色鏈球菌、牛鏈球菌等對青霉素敏感:首選青霉素1200萬——1800萬U/d分次靜滴)療程至少4周。無腎功能衰竭或第八對腦神經(jīng)損害或嚴(yán)重合并癥時,可以青霉素加慶大霉素聯(lián)合用藥。如對青霉素和頭孢菌素過敏,可用萬古霉素靜滴15mg/kg·d,分兩次靜滴,共4周。

②對青霉素耐藥的鏈球菌可選用:青霉素+慶大霉素;萬古霉素。

③腸球菌性心內(nèi)膜炎:青霉素+慶大霉素:氨芐西林加慶大霉素靜滴;效果不佳或不能耐受時,改用萬古霉素。療程4——6周。

④金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌:萘夫西林或苯唑西林靜滴,共4——6周;如對青霉素和頭孢菌素過敏或無效者,用頭孢唑林鈉。仍然無效可用萬古霉素4——6周。

⑤其他細(xì)菌:革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林,或頭孢噻肟,或頭孢他啶;環(huán)丙沙星靜滴。

⑥真菌感染可用兩性霉素B。

(2)外科治療:采用人工瓣膜置換術(shù)。其適應(yīng)證為:

1)心力衰竭;

2)未控制的感染;

3)預(yù)防栓塞。

【進(jìn)階攻略】

并發(fā)癥需掌握最常見的、也是最容易導(dǎo)致死亡的是心力衰竭;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)需要掌握常見腦栓塞;其他的并發(fā)癥需要熟悉。

治療方面,抗生素的治療是重點,其治療原則和經(jīng)驗性治療是最??己说狞c;其他治療方案熟悉即可。

此部分內(nèi)容常在病例題中考查。

【易錯易混辨析】

亞急性者按照常見的致病鏈球菌,選用以青霉素為主,加用慶大霉素。一旦鑒定出致病菌,應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗作相應(yīng)調(diào)整。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥是

A.心力衰竭

B.心肌膿腫

C.急性心肌梗死

D.化膿性心包炎

E.轉(zhuǎn)移性膿腫

2.關(guān)于動脈栓塞的描述,正確的是

A栓子多為肺源性

B.栓子多為心源性

C.栓子多為血管源性

D.栓子多來自動脈穿刺損傷處

E.栓塞部位上肢較下肢多見

二、A2型選擇題

1.男,58歲,因右下肢劇烈疼痛、麻木、發(fā)涼、蒼白6小時就診。既往有多年房顫病史,最可能的診斷是

A.血管閉塞性脈管史

B.動脈硬化性閉塞癥

C.動脈栓塞

D.雷諾氏病

E.深靜脈血栓形成

2.10歲男孩,因發(fā)熱,關(guān)節(jié)腫痛,皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑,心率增快出現(xiàn)奔馬律,血沉增快。經(jīng)治療,上述癥狀、體征消失后。需繼發(fā)性預(yù)防的方法是

A.避免關(guān)節(jié)損傷

B.忌海鮮

C.減少體育運動

D.長效青霉素肌注

E.激素吸入維持

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】亞急性感染性心內(nèi)膜炎不同于其他感染性疾病,致病微生物在贅生物內(nèi)有極高濃度,且處于低代謝活性狀態(tài),從而躲避了機(jī)體防御系統(tǒng)對其的殺傷,所以應(yīng)早期治療,應(yīng)用殺菌抗生素,采用靜脈給藥方式,療程要長,約6——8周,所以題中所列前四項均是亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則,開始是經(jīng)驗用抗生素,不必等分離出病原微生物才開始治療。

2.B

【答案解析】栓子來源:1)心源性:風(fēng)心、冠心等的心室壁血栓脫落。2)血管源性:動脈瘤內(nèi)血栓、動脈粥樣斑塊脫落。3)醫(yī)源性:穿刺導(dǎo)管折斷、內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓。其中以心源性最多見。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】心力衰竭為最常見并發(fā)癥,主要由瓣膜關(guān)閉不全所致,主動脈瓣受損者最常發(fā)生。

2.D

【答案解析】患者男性兒童,有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚出現(xiàn)Janeway損害、心率增快、心臟雜音、血沉增快,應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎,最重要的預(yù)防和治療措施為敏感抗生素治療。

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