脊柱骨折和脊髓損傷-2021年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)常見考點與試題

2020-12-21 16:24 醫(yī)學教育網(wǎng)

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脊柱骨折和脊髓損傷

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】脊柱骨折

（一）脊柱骨折

1.外傷史有嚴重外傷史，如交通事故、高空墜落、重物撞擊腰背部、塌方事件等。應詳細詢問受傷時間、受傷方式、受傷時姿勢、肢體活動情況。

2.主要臨床癥狀 ①局部疼痛；②站立及翻身困難；③腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹，甚至腸麻痹癥狀；④如有癱瘓，則表現(xiàn)為雙下肢感覺、運動障礙。

3.并發(fā)癥應該注意是否合并有顱腦、胸、腹和盆腔臟器的損傷表現(xiàn)。

4.體征檢查時脊柱和四肢必須充分暴露，但要注意保暖。

（1）體位：能否站立行走，是否為強迫體位。

（2）壓痛：從上至下逐個按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷。

（3）畸形：胸腰段脊柱骨折常可見或捫及后凸畸形。

（4）感覺：檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，并注明是“正常、減退、消失或過敏”。注意檢查會陰部感覺。

（5）肌力：常分為6級，即0——5級。

（6）反射：肱二、三頭肌腱反射，膝、踝反射，病理反射，肛門反射和球海綿體反射。

5.脊柱骨折分類

（1）頸椎骨折分類

（2）胸、腰椎骨折分類

6.脊柱骨折影像學檢查（注意：有脊髓）

（1）X線：首選。

（2）CT：凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均需做。

（3）MRI：疑有脊髓損傷者應做。

7.脊柱骨折治療

手術指征：①頸、胸、腰椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖；②影像學檢查顯示有骨折碎片進入椎管內壓迫脊髓；③截癱平面不斷上升；④非手術治療效果不佳。

8.急救搬運

正確搬運——采用擔架、木板或門板運送，先使傷員雙下肢伸直，擔架放在傷員一側，搬運人員用手將傷員平托至擔架上；或采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至擔架上。無論采用何種搬運方法，都應該注意保持傷員頸部固定，以免加重頸髓損傷。禁止：摟抱或一人抬頭、一人抬足的方法。會增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

（二）脊髓損傷

1.病理生理①脊髓震蕩：脊髓發(fā)生超限抑制，功能處于停滯狀態(tài)，但脊髓神經(jīng)細胞結構正常，無形態(tài)學改變。②不完全性脊髓損傷：輕者僅有中心小壞死灶，保留大部分神經(jīng)纖維；重者脊髓中心可出現(xiàn)壞死軟化灶，并由膠質或瘢痕代替，只保留小部分神經(jīng)纖維。③完全性脊髓損傷：從中心出血至全脊髓出血水腫，從中心壞死到大范圍脊髓壞死，晚期脊髓為膠質組織代替。

2.臨床表現(xiàn)①脊髓震蕩：損傷平面以下感覺、運動及反射完全消失或大部分消失。經(jīng)過數(shù)小時至數(shù)天，感覺和運動逐漸恢復，不留后遺癥。②不完全性脊髓損傷損傷平面以下保留某些感覺和運動功能a.前脊髓綜合征：預后最差。頸脊髓前方受壓嚴重，可有中央動脈閉塞；四肢出現(xiàn)癱瘓，下肢癱瘓重于上肢，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺。有時甚至還保留有淺感覺。b.后脊髓綜合征：損傷平面以下運動功能和痛溫覺、觸覺存在，但深感覺全部或部分消失。c.脊髓中央管周圍綜合征：多數(shù)發(fā)生于頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發(fā)生急劇性容積減小，脊髓受黃韌帶皺褶、椎間盤或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離。d.脊髓半切綜合征（Brown-Séquard綜合征）：損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失，對側肢體痛覺和溫覺消失。③完全性脊髓損傷脊髓實質完全性橫貫性損害，損傷平面以下的低位脊髓感覺、運動功能完全喪失。④脊髓圓錐損傷：會陰部（鞍區(qū)）皮膚感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢的感覺和運動仍保留正常。⑤馬尾神經(jīng)損傷：損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理反射。

3.脊髓損傷并發(fā)癥

（1）呼吸衰竭與呼吸道感染。

（2）泌尿生殖道的感染和結石。

（3）壓瘡。

（4）體溫失調——頸脊髓損傷——自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂——皮膚不能出汗。

4.治療

（1）固定——防止因移位而產生再損傷。

（2）減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害

1）地塞米松滴注。

2）甲潑尼龍沖擊療法。

3）20%甘露醇滴注。

4）高壓氧。

5）其他治療。

（3）手術：非手術治療適用于單純性壓縮性骨折,椎體壓縮不到1/3。手術治療適用于：①有神經(jīng)癥狀或有骨折塊擠入椎管內的爆裂型骨折；②Chance骨折；③屈曲-牽拉型損傷；④脊柱-骨折脫位。

【進階攻略】

脊柱骨折以胸腰段（胸11，12——腰1，2）最多見。胸腰椎損傷常有后突畸形，頸椎損傷有明顯壓痛。除了熟練掌握脊柱骨折的臨床表現(xiàn)及影像學檢查外，一定要注意在搬運過程中的手法。另外，需熟悉脊柱骨折的治療原則及手術指征有哪些。考試多為A型題。

【易錯易混辨析】

脊柱骨折治療應以挽救傷員生命為主，而非脊柱骨折。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.頸椎壓縮骨折合并脫位最先選擇的治療方法是

A.頜枕帶牽引

B.手法復位，石膏固定

C.顱骨牽引

D.兩桌復位法

E.切開復位法

2.脊柱骨折搬運時禁用的方法是

A.平托將傷員移至木板

B.平托將傷員移至擔架

C.多人用手同時平托搬運

D.一人抬頭一人抬足搬運

E.將病人軀干成一整體滾動

3.胸腰椎椎體壓縮骨折，壓縮不到1/3，首選的治療方法是

A.臥硬板床

B.兩桌法過仰復位

C.石膏背心外固定

D.手術內固定

E.手術椎體融合

二、A2型選擇題

1.患者男性，50歲。高空墜落傷。查體：呼吸困難，頸部壓痛，雙肺聞及痰鳴音，四肢癱瘓。X線片顯示C4——5骨折脫位。首先采取的處理措施是

A.應用呼吸興奮劑

B.氣管切開

C.頜枕帶牽引

D.手術復位固定

E.頸托制動

2.男性，35歲。兩個月前由高處跌落，發(fā)生第一腰椎壓縮性骨折，雙下肢不全癱，經(jīng)Ommipaque脊髓造影發(fā)現(xiàn)有不全梗阻，脊髓被向后突出的第一腰椎后緣骨嵴壓迫。此時應采用

A.自身功能復位

B.雙踝懸吊復位

C.大劑量神經(jīng)營養(yǎng)藥

D.兩桌法復位

E.手術治療

三、A3/4型選擇題

建筑工人不慎墜樓，腰劇痛，雙下肢感覺運動障礙，二便功能障礙。

1.現(xiàn)場搬運的正確方法

A.平托或滾動法

B.單人摟抱法

C.雙人摟抱法

D.側臥搬運法

E.背馱法

2.經(jīng)X線平片檢查，診斷為胸腰段屈曲型壓縮骨折合并脊髓損傷。為進一步明確骨折片向椎管內的移位情況，下列哪項檢查是最有價值的

A.MRI

B.CT

C.ECT

D.脊髓造影

E.X線斷層攝影

3.除手術外，傷后早期最重要的治療措施是

A.抗生素

B.止痛劑

C.甘露醇與大劑量糖皮質激素

D.防止褥瘡

E.留置尿管

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】頸椎骨折脫位的治療方法，應先采用持續(xù)顱骨牽引復位，不宜手法復位，以免加重神經(jīng)癥狀。如復位不能，宜手術治療。

2.D

【答案解析】脊柱骨折急救搬運至關重要，首先一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法是十分危險的，因為這些方法會增加脊柱的彎曲，可以將骨碎片擠入骨髓內加重損傷。正確的方法是用擔架、木板甚至門板運送，先使傷員雙下肢伸直，兩三人采用滾動法使保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。

3.B

【答案解析】胸腰椎椎體壓縮骨折，壓縮不及1/5時，過伸位仰臥于硬板床即可，傷后第3日即開始腰背肌鍛煉，如壓縮超過1/5的青少年和中年患者，可采用兩桌過仰復位法復位，成功后過伸位石膏背心固定3個月。也可采用雙踝懸吊法復位。本例不到1/3，可用B項的方法。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】根據(jù)病史可以診斷為頸髓損傷，現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難，應該盡早氣管切開。

2.E

【答案解析】脊柱骨折有脊髓損傷，影像學檢查顯示有骨突向椎管內壓迫脊髓，屬手術適應證，應手術解除脊髓壓迫，如有脊柱不穩(wěn)定應同時恢復脊柱穩(wěn)定性。手術適應證還有：①脊柱骨折脫位有關節(jié)突絞鎖；②脊柱骨折復位不滿意或仍有脊柱不穩(wěn)定因素；③截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動出血等三項，共四項。

三、A3/4型選擇題

1.A

2.B

3.C

【答案解析】高處墜下，腰痛，雙下肢感覺運動障礙，二便功能障礙，初步印象應是脊柱骨折脫位脊髓損傷截癱。現(xiàn)場搬運的正確方法應是平托或滾動法，避免扭動彎曲脊柱，加重損傷。來院后經(jīng)X線平片檢查，診斷為胸腰段壓縮骨折合并脊髓損傷，凡有脊柱中柱損傷或合并神經(jīng)癥狀者，須作CT檢查，了解骨折情況及骨折片移向椎管內的情況，但CT不能顯示脊髓受損情況，必要時應作MRI檢查，了解脊髓情況及骨折出血形成椎管內血腫的情況。該患者的根本治療應是手術治療，有手術適應證。除手術外最重要的治療是給高滲脫水藥物和大劑量糖皮質激素，減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害。