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脊柱骨折和脊髓損傷-2021年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)常見考點與試題

2020-12-21 16:24 醫(yī)學教育網
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關于“脊柱骨折和脊髓損傷-2021年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)常見考點與試題”相關內容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的各位考生都在學習,為方便大家掌握,在此醫(yī)學教育網小編為大家整理如下內容:

脊柱骨折和脊髓損傷

【考頻指數】★★★

【考點精講】脊柱骨折

(一)脊柱骨折

1.外傷史 有嚴重外傷史,如交通事故、高空墜落、重物撞擊腰背部、塌方事件等。應詳細詢問受傷時間、受傷方式、受傷時姿勢、肢體活動情況。

2.主要臨床癥狀 ①局部疼痛;②站立及翻身困難;③腹膜后血腫刺激腹腔神經節(jié),使腸蠕動減慢,常出現腹痛、腹脹,甚至腸麻痹癥狀;④如有癱瘓,則表現為雙下肢感覺、運動障礙。

3.并發(fā)癥 應該注意是否合并有顱腦、胸、腹和盆腔臟器的損傷表現。

4.體征 檢查時脊柱和四肢必須充分暴露,但要注意保暖。

(1)體位:能否站立行走,是否為強迫體位。

(2)壓痛:從上至下逐個按壓或叩擊棘突,如發(fā)現位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛,提示后柱已有損傷。

(3)畸形:胸腰段脊柱骨折??梢娀驋屑昂笸够?。

(4)感覺:檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺,并注明是“正常、減退、消失或過敏”。注意檢查會陰部感覺。

(5)肌力:常分為6級,即0——5級。

(6)反射:肱二、三頭肌腱反射,膝、踝反射,病理反射,肛門反射和球海綿體反射。

5.脊柱骨折分類

(1)頸椎骨折分類

(2)胸、腰椎骨折分類

6.脊柱骨折影像學檢查(注意:有脊髓)

(1)X線:首選。

(2)CT:凡有中柱損傷或有神經癥狀者均需做。

(3)MRI:疑有脊髓損傷者應做。

7.脊柱骨折治療

手術指征:①頸、胸、腰椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖;②影像學檢查顯示有骨折碎片進入椎管內壓迫脊髓;③截癱平面不斷上升;④非手術治療效果不佳。

8.急救搬運

正確搬運——采用擔架、木板或門板運送,先使傷員雙下肢伸直,擔架放在傷員一側,搬運人員用手將傷員平托至擔架上;或采用滾動法,使傷員保持平直狀態(tài),成一整體滾動至擔架上。無論采用何種搬運方法,都應該注意保持傷員頸部固定,以免加重頸髓損傷。禁止:摟抱或一人抬頭、一人抬足的方法。會增加脊柱的彎曲,加重脊柱和脊髓的損傷。

(二)脊髓損傷

1.病理生理①脊髓震蕩:脊髓發(fā)生超限抑制,功能處于停滯狀態(tài),但脊髓神經細胞結構正常,無形態(tài)學改變。②不完全性脊髓損傷:輕者僅有中心小壞死灶,保留大部分神經纖維;重者脊髓中心可出現壞死軟化灶,并由膠質或瘢痕代替,只保留小部分神經纖維。③完全性脊髓損傷:從中心出血至全脊髓出血水腫,從中心壞死到大范圍脊髓壞死,晚期脊髓為膠質組織代替。

2.臨床表現①脊髓震蕩:損傷平面以下感覺、運動及反射完全消失或大部分消失。經過數小時至數天,感覺和運動逐漸恢復,不留后遺癥。②不完全性脊髓損傷 損傷平面以下保留某些感覺和運動功能a.前脊髓綜合征:預后最差。頸脊髓前方受壓嚴重,可有中央動脈閉塞;四肢出現癱瘓,下肢癱瘓重于上肢,但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺。有時甚至還保留有淺感覺。b.后脊髓綜合征:損傷平面以下運動功能和痛溫覺、觸覺存在,但深感覺全部或部分消失。c.脊髓中央管周圍綜合征:多數發(fā)生于頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發(fā)生急劇性容積減小,脊髓受黃韌帶皺褶、椎間盤或骨刺的前后擠壓,使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷,表現為損傷平面以下的四肢癱,上肢重于下肢,沒有感覺分離。d.脊髓半切綜合征(Brown-Séquard綜合征):損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失,對側肢體痛覺和溫覺消失。③完全性脊髓損傷 脊髓實質完全性橫貫性損害,損傷平面以下的低位脊髓感覺、運動功能完全喪失。④脊髓圓錐損傷:會陰部(鞍區(qū))皮膚感覺缺失,括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙,雙下肢的感覺和運動仍保留正常。⑤馬尾神經損傷:損傷平面以下弛緩性癱瘓,有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失,肌張力降低,腱反射消失,沒有病理反射。

3.脊髓損傷并發(fā)癥

(1)呼吸衰竭與呼吸道感染。

(2)泌尿生殖道的感染和結石。

(3)壓瘡。

(4)體溫失調——頸脊髓損傷——自主神經系統(tǒng)功能紊亂——皮膚不能出汗。

4.治療

(1)固定——防止因移位而產生再損傷。

(2)減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害

1)地塞米松滴注。

2)甲潑尼龍沖擊療法。

3)20%甘露醇滴注。

4)高壓氧。

5)其他治療。

(3)手術:非手術治療適用于單純性壓縮性骨折,椎體壓縮不到1/3。手術治療適用于:①有神經癥狀或有骨折塊擠入椎管內的爆裂型骨折;②Chance骨折;③屈曲-牽拉型損傷;④脊柱-骨折脫位。

【進階攻略】

脊柱骨折以胸腰段(胸11,12——腰1,2)最多見。胸腰椎損傷常有后突畸形,頸椎損傷有明顯壓痛。除了熟練掌握脊柱骨折的臨床表現及影像學檢查外,一定要注意在搬運過程中的手法。另外,需熟悉脊柱骨折的治療原則及手術指征有哪些??荚嚩酁锳型題。

【易錯易混辨析】

脊柱骨折治療應以挽救傷員生命為主,而非脊柱骨折。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.頸椎壓縮骨折合并脫位最先選擇的治療方法是

A.頜枕帶牽引

B.手法復位,石膏固定

C.顱骨牽引

D.兩桌復位法

E.切開復位法

2.脊柱骨折搬運時禁用的方法是

A.平托將傷員移至木板

B.平托將傷員移至擔架

C.多人用手同時平托搬運

D.一人抬頭一人抬足搬運

E.將病人軀干成一整體滾動

3.胸腰椎椎體壓縮骨折,壓縮不到1/3,首選的治療方法是

A.臥硬板床

B.兩桌法過仰復位

C.石膏背心外固定

D.手術內固定

E.手術椎體融合

二、A2型選擇題

1.患者男性,50歲。高空墜落傷。查體:呼吸困難,頸部壓痛,雙肺聞及痰鳴音,四肢癱瘓。X線片顯示C4——5骨折脫位。首先采取的處理措施是

A.應用呼吸興奮劑

B.氣管切開

C.頜枕帶牽引

D.手術復位固定

E.頸托制動

2.男性,35歲。兩個月前由高處跌落,發(fā)生第一腰椎壓縮性骨折,雙下肢不全癱,經Ommipaque脊髓造影發(fā)現有不全梗阻,脊髓被向后突出的第一腰椎后緣骨嵴壓迫。此時應采用

A.自身功能復位

B.雙踝懸吊復位

C.大劑量神經營養(yǎng)藥

D.兩桌法復位

E.手術治療

三、A3/4型選擇題

建筑工人不慎墜樓,腰劇痛,雙下肢感覺運動障礙,二便功能障礙。

1.現場搬運的正確方法

A.平托或滾動法

B.單人摟抱法

C.雙人摟抱法

D.側臥搬運法

E.背馱法

2.經X線平片檢查,診斷為胸腰段屈曲型壓縮骨折合并脊髓損傷。為進一步明確骨折片向椎管內的移位情況,下列哪項檢查是最有價值的

A.MRI

B.CT

C.ECT

D.脊髓造影

E.X線斷層攝影

3.除手術外,傷后早期最重要的治療措施是

A.抗生素

B.止痛劑

C.甘露醇與大劑量糖皮質激素

D.防止褥瘡

E.留置尿管

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】頸椎骨折脫位的治療方法,應先采用持續(xù)顱骨牽引復位,不宜手法復位,以免加重神經癥狀。如復位不能,宜手術治療。

2.D

【答案解析】脊柱骨折急救搬運至關重要,首先一人抬頭,一人抬腳或用摟抱的搬運方法是十分危險的,因為這些方法會增加脊柱的彎曲,可以將骨碎片擠入骨髓內加重損傷。正確的方法是用擔架、木板甚至門板運送,先使傷員雙下肢伸直,兩三人采用滾動法使保持平直狀態(tài),成一整體滾動至木板上。

3.B

【答案解析】胸腰椎椎體壓縮骨折,壓縮不及1/5時,過伸位仰臥于硬板床即可,傷后第3日即開始腰背肌鍛煉,如壓縮超過1/5的青少年和中年患者,可采用兩桌過仰復位法復位,成功后過伸位石膏背心固定3個月。也可采用雙踝懸吊法復位。本例不到1/3,可用B項的方法。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】根據病史可以診斷為頸髓損傷,現出現呼吸困難,應該盡早氣管切開。

2.E

【答案解析】脊柱骨折有脊髓損傷,影像學檢查顯示有骨突向椎管內壓迫脊髓,屬手術適應證,應手術解除脊髓壓迫,如有脊柱不穩(wěn)定應同時恢復脊柱穩(wěn)定性。手術適應證還有:①脊柱骨折脫位有關節(jié)突絞鎖;②脊柱骨折復位不滿意或仍有脊柱不穩(wěn)定因素;③截癱平面不斷上升,提示椎管內有活動出血等三項,共四項。

三、A3/4型選擇題

1.A

2.B

3.C

【答案解析】高處墜下,腰痛,雙下肢感覺運動障礙,二便功能障礙,初步印象應是脊柱骨折脫位脊髓損傷截癱?,F場搬運的正確方法應是平托或滾動法,避免扭動彎曲脊柱,加重損傷。來院后經X線平片檢查,診斷為胸腰段壓縮骨折合并脊髓損傷,凡有脊柱中柱損傷或合并神經癥狀者,須作CT檢查,了解骨折情況及骨折片移向椎管內的情況,但CT不能顯示脊髓受損情況,必要時應作MRI檢查,了解脊髓情況及骨折出血形成椎管內血腫的情況。該患者的根本治療應是手術治療,有手術適應證。除手術外最重要的治療是給高滲脫水藥物和大劑量糖皮質激素,減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害。

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