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腦出血的病因和臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師考試精神、神經(jīng)系統(tǒng)考點與試題

2021-01-18 14:10 醫(yī)學教育網(wǎng)
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關(guān)于“腦出血的病因和臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師考試精神、神經(jīng)系統(tǒng)考點與試題”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的考生都在關(guān)注,為方便大家了解,在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

腦出血的病因和臨床表現(xiàn)

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

腦出血的病因和臨床表現(xiàn)

1.常見病因:最常見病因為高血壓病。其他包括腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤以及抗凝或溶栓治療等。

2.臨床表現(xiàn):

高血壓型腦出血多見于長期高血壓或血壓控制不佳的中老年人,CAA則多見于無特比血管性危險因素的老年及高齡人群。情緒激動或用力多為誘因。起病急驟,突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損,易伴隨血壓升高、頭痛、惡心嘔吐及意識障礙。臨床表現(xiàn)多變,病情輕中與出血部位和出血量密切相關(guān)。

1)基底節(jié)出血為腦出血的最好發(fā)部位,主要病因是高血壓,占所有腦出血的60%——70%。血腫大或伴明顯水腫占位效應(yīng)時,患者意識損害嚴重,可出現(xiàn)小腦幕疝,表現(xiàn)為出血側(cè)瞳孔擴大、光反應(yīng)遲鈍或消失。血腫大可破乳腦室,損害下丘腦或腦干,出現(xiàn)昏迷加深、去皮質(zhì)強直、中樞性高熱、上消化道出血肺水腫等嚴重情況。

(1)殼核-外囊出血:表現(xiàn)為對側(cè)偏癱,頭眼向病灶側(cè)偏斜,嚴重者有意識障礙、偏身感覺障礙、同向偏盲、優(yōu)勢半球病變者有失語。

(2)丘腦-內(nèi)囊出血:嚴重者意識障礙突出,有典型的偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(“三偏”綜合征)。與殼核-外囊出血臨床表現(xiàn)的差異在于患者的上下肢癱瘓對等、深淺感覺障礙均受累。若血腫較大,壓迫中腦,則會出現(xiàn)特征性的眼征(上視不能、凝視鼻尖、雙側(cè)縮小且無反應(yīng)的瞳孔、雙眼會聚麻痹)。

2)腦橋出血少量出血可無意識障礙,僅表現(xiàn)為交叉性癱瘓或共濟失調(diào)性輕偏癱,雙眼向病灶側(cè)凝視。多數(shù)患者為雙側(cè)腦橋大量出血,表現(xiàn)為嚴重意識障礙、四肢癱瘓、雙側(cè)針尖樣瞳孔和中樞性高熱。預后極差。

3)小腦出血多表現(xiàn)為突然發(fā)生的頭暈、眩暈、頭痛、劇烈惡心嘔吐,伴意識障礙,查體可見眼震、小腦性共濟失調(diào)、頸項強直等。若病情加重,壓迫腦干,導致昏迷加深、腦積水、枕骨大孔疝。極少量出血者可僅為單純的頭暈和眩暈,易漏診。

4)腦室出血多數(shù)為基底節(jié)區(qū)、腦橋或小腦的大量出血,可破入腦室。病情兇險,迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、四肢癱瘓及去皮質(zhì)或去大腦強直發(fā)作。少數(shù)腦室出血原因為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血,稱為原發(fā)性腦室出血,臨床表現(xiàn)及似蛛網(wǎng)膜下腔出血,有突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。

5)腦葉出血多見于無高血壓的高齡老人,主要病因是CAA,好發(fā)于額葉、頂葉、枕葉,引起急性發(fā)生的認知損害、情感障礙、行為改變、語言及視覺損害等癥狀,出血量大者可導致中線移位、意識障礙、頭痛、癲癇等表現(xiàn)。多數(shù)患者因出血不是非常大且腦萎縮導致腦容量增大,故不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。

【進階攻略】

此部分內(nèi)容是重點,常在病例題中考查,需要掌握。

【易錯易混淆辨析】

核心知識點歸納如下:

最常見病因:高血壓合并動脈粥樣硬化。

腦出血

1.基底節(jié)區(qū)出血:是腦血出最常見的類型,其中最常見部位殼核,其次是丘腦。可以出現(xiàn)“三偏征”(典型表現(xiàn))

2.腦橋出血:交叉癱+針尖樣瞳孔=腦橋出血

3.小腦出血:共濟失調(diào)

4.腦室出血:由腦室內(nèi)脈絡(luò)從支脈或室管膜下動脈破裂出血,流入腦室所致

去大腦強直發(fā)作+針尖樣瞳孔+腦膜刺激征=腦室出血

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.高血壓性腦出血最好發(fā)的部位是

A.腦室

B.基底節(jié)

C.丘腦

D.橋腦

E.小腦

2.腦出血后出現(xiàn)明顯腦水腫的天數(shù)為

A.15——17天

B.2——14天

C.9——11天

D.6——8天

E.3——5天

3.基底節(jié)區(qū)出血的典型表現(xiàn)

A.意識障礙、病灶對側(cè)偏身癱瘓、雙眼向病灶對側(cè)凝視

B.意識障礙、病灶對側(cè)感覺障礙、雙眼向病灶對側(cè)凝視

C.病灶對側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺障礙及同向性偏盲

D.病灶對側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺缺失及共濟失調(diào)

E.意識障礙、病灶對側(cè)同向性偏盲、雙眼向病灶對側(cè)凝視

二、A2型選擇題

1.54歲女性,勞動中突感頭暈,相繼左半身失靈,右眼閉合不全,雙眼向左側(cè)凝視,10余分鐘后昏迷,雙瞳孔小、四肢軟癱、高熱,首先考慮的診斷是

A.小腦出血

B.腦橋出血

C.基底節(jié)腦出血

D.中腦出血

E.腦葉出血

三、B型選擇題

A.大腦前動脈供血

B.大腦后動脈供血

C.大腦中動脈供血

D.基底動脈供血

E.椎動脈供血

1.枕葉

2.橋腦

3.延髓外側(cè)面

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】高血壓性腦病主要是高血壓腦內(nèi)細小動脈硬化,透明變性,纖維素樣壞死,病變的動脈壁在血流的沖擊下向外膨出形成微動脈瘤,血壓急劇升高時可破裂出血。腦出血多為腦動脈深穿支破裂所致,其中大腦中動脈的深穿支——豆紋動脈最常見,其次是丘腦穿通動脈、基底動脈旁中央支等,故多發(fā)生在大腦半球基底節(jié)區(qū)。故選B。

2.E

【答案解析】血管源性腦水腫,腦出血后出現(xiàn)明顯腦水腫一般3、4天為高峰。故選E。

3.C

【答案解析】基底節(jié)出血是內(nèi)囊外側(cè)型出血,血腫向內(nèi)囊壓迫可以導致典型的對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲,位于優(yōu)勢半球可有失語,出血量大,若擴展至額葉或者破入腦室可導致顱高壓、昏迷,甚至死亡。故選C。意識障礙較多地出現(xiàn)在腦葉出血,腦室出血,排除A、B、E。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血,最常見的病因是高血壓和腦動脈硬化,常因用力、情緒激動等因素誘發(fā),故大多在活動中突然發(fā)病。發(fā)病后,患者很快進入昏迷狀態(tài);并有脈搏洪大而緩慢、呼吸深而慢、面部潮紅、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)高壓表現(xiàn);多數(shù)伴有中樞性高熱。

由于出血部位不同,其神經(jīng)定位表現(xiàn)也不相同。

(1)內(nèi)囊出血最常見,主要是出現(xiàn)“三偏癥”:對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。癱瘓肢體早期肌張力偏低、反射消失,很快肌張力逐漸增高,腱反射增強、病理反射陽性。主側(cè)半球出血時伴有失語癥。

(2)腦橋出血雙側(cè)面肌及四肢肌癱瘓,腱反射增強,病理反射陽性,雙側(cè)瞳孔針尖樣大小。

(3)腦室出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐,很快進入深昏迷,并可有全身強直性痙攣發(fā)作。

(4)小腦出血表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、腦膜刺激征陽性。

出血時白細胞計數(shù)增多,腦脊液檢查多為血性,起病1周內(nèi)CT檢查可確診直徑大于或等于1厘米的血腫。

三、B型選擇題

1.B

2.D

3.E

【答案解析】大腦前動脈:自頸內(nèi)動脈發(fā)出后行向前內(nèi)進入半球縱裂,并向頭側(cè)彎曲繞胼胝體膝部和體后行,沿途發(fā)出眶額動脈、眶極動脈、基底節(jié)支,分布至額葉的下內(nèi)面皮質(zhì)、嗅球、透明隔、胼胝體的前2/3、尾狀核的頭部、蒼白球、內(nèi)囊前肢、額葉深部腦白質(zhì)和大腦皮層的前2/3的區(qū)域。大腦前動脈最后分出胼緣和胼周兩大終末支,胼緣動脈沿扣帶溝后行分出額上、中、后內(nèi)動脈。胼周動脈則沿胼胝體和扣帶回之間后行,沿途發(fā)出旁中央動脈、頂上內(nèi)(楔前)動脈和頂下內(nèi)動脈后,繼續(xù)后行至胼胝體壓部和大腦后動脈的壓部分支相吻合。大腦中動脈:為頸內(nèi)動脈的終末支,發(fā)出的分支供血范圍變異大,供應(yīng)額葉、頂葉、顳葉前部的絕大部分半球突面皮層結(jié)構(gòu)及深部腦白質(zhì),有時還發(fā)出分支分布到枕葉的外側(cè)面,其分支豆紋動脈穿經(jīng)額葉的下面至基底節(jié)、尾狀核和內(nèi)囊。

大腦后動脈:自基底動脈發(fā)出后,繞腦干經(jīng)環(huán)池后行,發(fā)出后丘腦穿通動脈和丘腦膝狀動脈分布至丘腦、膝狀體、內(nèi)囊后肢和視束,并發(fā)出小分支至大腦腳,行至胼胝體壓部發(fā)出分支和大腦前動脈的分支吻合,最后分出顳葉前和后動脈、頂枕動脈及距狀動脈,供應(yīng)顳葉的后下面、大腦半球內(nèi)側(cè)面的后部和枕葉。

脈絡(luò)膜前、后動脈:脈絡(luò)膜前動脈通常在后交通動脈起始處的上方起自頸內(nèi)動脈,脈絡(luò)膜后動脈則起自大腦后動脈。它們分布于內(nèi)囊的膝部和后肢、蒼白球內(nèi)側(cè)區(qū)、視束、顳葉鉤回、杏仁核和側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢。

小腦前下動脈:其行程和分布范圍不恒定,供血范圍較小,與小腦后下動脈具有一定程度的互補。其分支供應(yīng)小腦絨球、小腦半球的巖骨面、小腦中腳、腦橋和延髓的一部分。

小腦后下動脈:由椎動脈發(fā)出,供血范圍通常包括小腦的后下面、小腦扁桃體、同側(cè)小腦下蚓部和延髓的外側(cè)面。

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