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12月31日 19:00-21:00
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關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師湯以恒課程講義:風(fēng)濕免疫性疾病-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療考點與試題”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
02講 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(二)
(四)治療
1.非甾體抗炎藥
起效快,抗炎鎮(zhèn)痛。
但不能控制病情進(jìn)展,必須與DMARD同服。
.糖皮質(zhì)激素
迅速緩解癥狀。
用于: 改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)起效前的“橋接治療” 、活動性RA ,伴有重要并發(fā)癥(間質(zhì)性病變、皮膚血管炎)的患者。
口服潑尼松<10mg/d;關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適于單關(guān)節(jié)炎癥突出或寡關(guān)節(jié)受累者,但一年內(nèi)注射不宜超過4次。
不建議糖皮質(zhì)激素單藥治療;
在疾病活動得到控制后應(yīng)盡早減停藥。
3.改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)
延緩疾病進(jìn)展,應(yīng)盡早使用。
(1)傳統(tǒng)合成DMARDs
(2)生物制劑DMARDs
(1)傳統(tǒng)合成DMARDs——起效慢,需1 —— 2月。
①甲氨蝶呤——RA治療的首選藥物,也是聯(lián)合用藥的基本藥物。機(jī)制:抑制二氫葉酸還原酶,抑制嘌呤生成。
②來氟米特——抑制二氫乳清酸脫氫酶,抑制嘧啶生成。
③柳氮磺吡啶
④硫酸羥氯喹
【記憶TANG】蝶來柳綠。
【RA治療——傳統(tǒng)DMARDs】
①甲氨蝶呤——首選
②來氟米特
③柳氮磺吡啶
④硫酸羥氯喹
蝶來柳綠【2021TANG】
(2)生物制劑DMARDs
近20年來,治療RA的革命性進(jìn)步。
經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs不能達(dá)標(biāo)患者的重要選擇。
機(jī)制——靶向參與RA發(fā)病中的關(guān)鍵免疫活性細(xì)胞或炎癥細(xì)胞因子。
起效快,抗炎作用強(qiáng),可更有效的控制骨侵蝕進(jìn)展。
生物制劑DMARDs設(shè)計的原理
——【類風(fēng)關(guān)的病因和發(fā)病機(jī)制】
◆1.病因
(1)遺傳易感性:HLA——DR4基因。
(2)環(huán)境因素( 吸煙和牙齦炎)。
◆發(fā)病機(jī)制——免疫紊亂——(T+B)。
(1)CD4+T淋巴細(xì)胞活化并啟動特異性免疫應(yīng)答,是RA發(fā)病的最初免疫反應(yīng)。
(2)T細(xì)胞和滑膜巨噬細(xì)胞活化,產(chǎn)生腫瘤壞死因子TNF——α、白細(xì)胞介素IL——1、IL——6、IL——8——促使滑膜發(fā)生慢性炎癥——導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞——關(guān)節(jié)畸形。
(3)B淋巴細(xì)胞——激活后分化為漿細(xì)胞,分泌免疫球蛋白和抗體(如類風(fēng)濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCP),抗體與抗原結(jié)合,激活補(bǔ)體,誘發(fā)炎癥。
(4)過量Fas分子或Fas分子和其配體比值失調(diào),影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡,使RA滑膜炎癥處于持續(xù)狀態(tài),導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。
①腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應(yīng)用最多。
②CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)
③IL-6(白細(xì)胞介素-6)受體單克隆抗體
——TANG補(bǔ)充:托珠單抗
④(2021新增)細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原4
(CTLA-4)
注意!——生物制劑DMARDs增加感染的風(fēng)險
(用藥前注意篩查結(jié)核、肝炎)。
【小結(jié)】類風(fēng)關(guān)的藥物治療TANG
1.NSAIDs ——對癥。
2.激素(橋接、活動性、重癥)。
3.DMARD
(1)傳統(tǒng)——首選甲氨蝶呤。
來氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。
(2)生物制劑
①腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應(yīng)用最多。
②CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)
③IL-6(白細(xì)胞介素-6)受體單克隆抗體
④細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原4(CTLA-4)
4.手術(shù)
關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)/滑膜切除術(shù)。
晚期:關(guān)節(jié)成形術(shù)/人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
【自己做題】
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)最常見的是
A.肩關(guān)節(jié)
B.膝關(guān)節(jié)
C.足關(guān)節(jié)
D.近端指間關(guān)節(jié)
E.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外最常見的表現(xiàn)是
A.胸腔積液
B.關(guān)節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)
C.彌漫性肺間質(zhì)病變
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下結(jié)節(jié)
3.女,35歲。雙手第2、3、5近端指間關(guān)節(jié)、雙腕和雙肘關(guān)節(jié)腫痛1年,伴晨僵1小時。查體:上述關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實驗室檢查:ESR 48mm/h,CRP升高。雙手X線片:雙手骨質(zhì)疏松,第2近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對診斷最有意義的實驗室檢查是
A.血尿酸 B.類風(fēng)濕因子
C.抗核抗體 D.抗鏈“O”
E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體
(4——5題共用題干)
女,45歲,雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年,左腕關(guān)節(jié)腫痛1個月。查體:左腕關(guān)節(jié)腫脹,壓痛(+),雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛(+),無腫脹?;灒篍SR 45 mm/h,CRP 18.7mg/L(正常<8mg/L),RF(——),抗CCP抗體152RU/ml(正常<5RU/ml)。
4.該患者最可能的診斷是
A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
C.骨關(guān)節(jié)炎 D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
E.強(qiáng)直性脊柱炎
(4——5題共用題干)
女,45歲,雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年,左腕關(guān)節(jié)腫痛1個月。查體:左腕關(guān)節(jié)腫脹,壓痛(+),雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛(+),無腫脹?;灒篍SR 45 mm/h,CRP 18.7mg/L(正常<8mg/L),RF(——),抗CCP抗體 152RU/ml(正常<5RU/ml)。
5.首選的治療藥物是
A.柳氮磺胺吡啶 B.地塞米松
C.布洛芬 D.青霉素 E.甲氨蝶呤
答案1-5:DBEDE
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)最常見的是
A.肩關(guān)節(jié)
B.膝關(guān)節(jié)
C.足關(guān)節(jié)
D.近端指間關(guān)節(jié)
E.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)
『正確答案』D
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外最常見的表現(xiàn)是
A.胸腔積液
B.關(guān)節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)
C.彌漫性肺間質(zhì)病變
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下結(jié)節(jié)
『正確答案』B
3.女,35歲。雙手第2、3、5近端指間關(guān)節(jié)、雙腕和雙肘關(guān)節(jié)腫痛1年,伴晨僵1小時。查體:上述關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實驗室檢查:ESR 48mm/h,CRP升高。雙手X線片:雙手骨質(zhì)疏松,第2近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對診斷最有意義的實驗室檢查是
A.血尿酸 B.類風(fēng)濕因子
C.抗核抗體 D.抗鏈“O”
E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體
『正確答案』E
(4——5題共用題干)
女,45歲,雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年,左腕關(guān)節(jié)腫痛1個月。查體:左腕關(guān)節(jié)腫脹,壓痛(+),雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛(+),無腫脹?;灒篍SR 45 mm/h,CRP 18.7mg/L(正常<8mg/L),RF(——),抗CCP抗體152RU/ml(正常<5RU/ml)。
4.該患者最可能的診斷是
A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
C.骨關(guān)節(jié)炎 D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E.強(qiáng)直性脊柱炎
『正確答案』D
(4——5題共用題干)
女,45歲,雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年,左腕關(guān)節(jié)腫痛1個月。查體:左腕關(guān)節(jié)腫脹,壓痛(+),雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛(+),無腫脹?;灒篍SR 45 mm/h,CRP 18.7mg/L(正常<8mg/L),RF(——),抗CCP抗體152RU/ml(正常<5RU/ml)。
5.首選的治療藥物是
A.柳氮磺胺吡啶 B.地塞米松
C.布洛芬 D.青霉素 E.甲氨蝶呤
『正確答案』E
進(jìn)一步——試著打打分?
女,45歲,雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年,左腕關(guān)節(jié)腫痛1個月。查體:左腕關(guān)節(jié)腫脹,壓痛(+),雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛(+),無腫脹?;灒篍SR 45 mm/h,CRP 18.7mg/L(正常<8 mg/L),RF(-),抗CCP抗體152 RU/ml(正常<5 RU/ml)。
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