關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義:馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-胸痛臨床特點(diǎn)與分類”講義”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
實(shí)踐綜合
第02講 胸痛
胸痛
概述
胸痛是門(mén)診患者就診的常見(jiàn)原因。
急性高危險(xiǎn)胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患者群。通常最常見(jiàn)于心肺疾病,如急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等。
常見(jiàn)病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)
①各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng),并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。
②除患病器官的局部疼痛外,還可見(jiàn)遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛,稱放射痛或牽涉痛。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。
臨床上最常引起胸痛的是心臟疾病和胸膜及肺部疾病。
根據(jù)胸痛的性質(zhì)可分為以下幾類
1.胸膜性胸痛
胸膜性胸痛的特點(diǎn)是胸痛和呼吸有關(guān),呈銳痛,深吸氣時(shí)加重,呼氣或屏氣時(shí)變?yōu)殁g痛或消失。
常見(jiàn)于胸膜疾病,如胸膜炎、氣胸,以及累及胸膜的肺實(shí)質(zhì)疾病,如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。
2.縱隔性胸痛
縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動(dòng)脈等,這些部位的病變都可能引起胸痛。
縱隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配,疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū),也可以放射到頸部、上臂甚至背部。
心絞痛:胸痛的常見(jiàn)病因,由心肌缺血引起,為壓榨樣或絞窄樣疼痛,休息或含服硝酸甘油可緩解。
急性心肌梗死:可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴(yán)重而持久的缺血性胸痛。
主動(dòng)脈夾層:突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛,可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。
3.胸壁痛
引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。
胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別:深呼吸對(duì)于胸壁疼痛基本沒(méi) 有影響或影響很少,咳嗽和軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加重胸壁疼痛。
帶狀皰疹:胸痛常呈“燒灼樣”,沿肋間神經(jīng)走行區(qū)域分布,不超過(guò)前正中線。
肋間神經(jīng)炎:刀割樣疼痛,病變區(qū)域可有痛覺(jué)過(guò)敏或麻木。
肋軟骨炎:常見(jiàn)于第2——4肋軟骨,局部可有包塊,壓痛陽(yáng)性。
4.根性痛
常見(jiàn)于神經(jīng)后根受壓或炎癥刺激,為劇痛或鈍痛,常與咳嗽或某些體位、活動(dòng)有關(guān)。
常見(jiàn)于椎間盤(pán)突出、胸椎壓縮骨折、腫瘤等。
5.其他痛
一種常見(jiàn)的良性胸痛可呈針刺樣或銳痛,多見(jiàn)于左胸,持續(xù)時(shí)間較短,多于休息或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn),部位多變。往往和勞力無(wú)關(guān)??砂橛薪箲]等表現(xiàn)。
診斷思路
1.病史采集
(1)現(xiàn)病史
1)針對(duì)胸痛問(wèn)診:詢問(wèn)胸痛的發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位及性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間和緩解方式。
2)相關(guān)鑒別問(wèn)診
①伴發(fā)熱:主要見(jiàn)于肺臟和胸膜的炎癥,也見(jiàn)于肺栓塞、急性心肌梗死;
②伴呼吸困難:見(jiàn)于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死和高通氣綜合征;
③伴吞咽困難:見(jiàn)于食管疾病。
3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診
①患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查?是否進(jìn)行胸部X線片、ECG、UCG等檢查。
②治療和用藥情況,療效如何?如疑診心絞痛時(shí)應(yīng)詢問(wèn)硝酸甘油對(duì)疼痛的緩解效果。
4)患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診:包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。
(2)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診
1)既往史:有無(wú)肺部疾?。ǚ谓Y(jié)核、腫瘤)、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)深靜脈血栓形成病史,有無(wú)外傷史、藥物過(guò)敏史。
2)個(gè)人史和家族史:煙酒嗜好,飲食習(xí)慣。家族遺傳病史。
2.體格檢查
(1)生命體征,有無(wú)發(fā)紺。疑診主動(dòng)脈夾層時(shí)需要檢查不同肢體的血壓及淺動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
(2)肺部異常體征:呼吸頻率、幅度,呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱;有無(wú)胸壁壓痛、包塊、皮疹;異常叩診音、呼吸音變化和病理性呼吸音的出現(xiàn)常常提示有肺部疾?。?span style="color: rgb(255, 0, 0);">胸膜摩擦音常見(jiàn)于纖維素性胸膜炎。
(3)心臟體征:P2亢進(jìn)及分裂見(jiàn)于肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄等;有無(wú)心臟雜音、心包摩擦音。
3.輔助檢查
(1)疑診肺臟病變時(shí)應(yīng)行胸部X線片或胸部CT檢查。
(2)疑診冠心病心絞痛時(shí)可選擇進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素檢查或冠脈造影,疑診心肌梗死時(shí)應(yīng)行ECG、心肌壞死標(biāo)志物等。
(3)疑診肺栓塞時(shí)可行ECG、肺臟通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈造影等。
(4)對(duì)于胸水患者應(yīng)行胸腔穿刺檢查明確積液的性質(zhì)(結(jié)核、膿胸、腫瘤等),必要時(shí)行胸腔鏡檢查。
(5)疑診食管疾病時(shí)可行內(nèi)鏡檢查。
胸痛的診斷流程
相關(guān)疾病
包括肺炎、胸膜炎、氣胸、肺癌、肺血栓栓塞癥、胸部外傷、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌。
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