急性胰腺炎
（一）病因和發(fā)病機(jī)制
A.病因
1.膽道疾病：（共同通道學(xué)說(shuō)TANG）
胰管與膽總管匯合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部。
膽石癥（最常見(jiàn)）、膽道感染或膽道蛔蟲。
2.酒精
酒精可——
①促進(jìn)胰液分泌。當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡細(xì)胞損傷。
②酒精在胰腺內(nèi)氧化代謝時(shí)產(chǎn)生大量活性氧，有助于激活炎癥反應(yīng)。
酒精+膽道疾病——共同導(dǎo)致急性胰腺炎。
B.發(fā)病機(jī)制
急性胰腺炎發(fā)病中的4種活化酶
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題干
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答案
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休克和水腫
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激肽釋放酶
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胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死
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磷脂酶A2
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血栓形成和出血
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彈性蛋白酶
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胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化
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脂肪酶
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（二）病理
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急性胰腺炎分級(jí)
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器官功能衰竭
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其他表現(xiàn)
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（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）
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水腫性，占60%
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無(wú)
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上腹痛、 惡心 嘔吐，可有腹膜炎，但多局限于上腹部，體征較輕，經(jīng)及時(shí)治療，1~2周內(nèi)恢復(fù)
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（2）中癥（MSAP）
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30%
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一過(guò)性器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)）
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伴有局部或全身并發(fā)癥。
早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高
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（3）重癥（SAP）
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10%
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持續(xù)器官功能衰竭（超過(guò)48小時(shí)），且不能自行恢復(fù)，涉及呼吸、心血管系統(tǒng)和腎臟
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（三）臨表
1.腹痛——主要癥狀。
A.飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈；
B.多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
C.膽源性者腹痛——始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。
D.病變累及全胰時(shí)，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。
2.腹脹
是腹腔神經(jīng)叢受刺激引起腸麻痹的結(jié)果。
腹腔內(nèi)壓增高可——腹腔間隔室綜合征。
3.惡心、嘔吐
早期即可出現(xiàn)，劇烈而頻繁。
嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色。
嘔吐后腹痛不緩解。胃腸出血時(shí)可有嘔血和便血。
4.腹膜炎體征
輕癥——壓痛多只限于上腹部，常無(wú)明顯肌緊張。
重癥——腹部壓痛明顯，可伴有肌緊張和反跳痛，范圍較廣，可累及全腹。腸鳴音減弱或消失，腹腔滲液量大者移動(dòng)性濁音（+）。
5.發(fā)熱。
6.黃疸——若結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管，可出現(xiàn)。
7.血鈣降低時(shí)——手足抽搐。
8.休克——重癥可有脈搏細(xì)速、血壓下降，乃至休克。
早期休克——低血容量所致；后期——繼發(fā)感染。
9.伴急性肺功能衰竭時(shí)，可有呼吸困難和發(fā)紺。
10.嚴(yán)重者——DIC表現(xiàn)+中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺(jué)遲鈍、意識(shí)模糊乃至昏迷。
11.胰腺壞死伴感染時(shí)，可出現(xiàn)腰部皮膚水腫、發(fā)紅和壓痛。
①少數(shù)嚴(yán)重患者胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑——Grey-Turner征；
②若出現(xiàn)在臍周——Cullen征。
（四）輔檢
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開(kāi)始升高
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達(dá)峰
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開(kāi)始下降
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持續(xù)
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血清（胰）淀粉酶
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2～12小時(shí)
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24小時(shí)
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48小時(shí)
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3～5天
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尿淀粉酶
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12～14小時(shí)
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1～2周
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血清脂肪酶
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24～72小時(shí)
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7～10天
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◆血淀粉酶>3倍可確診。其他急腹癥可有升高；但不超過(guò)2倍。
◆淀粉酶越高＝病情越重？答：錯(cuò)誤！——重癥可正?；虻陀谡?。腹水及胸水淀粉酶：明顯增高。
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【影像學(xué)檢查】
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CT掃描
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最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查
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不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死。
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MRI
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與CT類似
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超聲
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可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚
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◆胰腺水腫時(shí)顯示為均勻低回聲；
◆出現(xiàn)粗大的強(qiáng)回聲提示有出血、壞死可能。
◆缺點(diǎn)——易受胃腸氣體干擾，影響準(zhǔn)確性
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核磁胰膽管成像（MRCP）——清晰顯示膽管及胰管，對(duì)診斷膽道結(jié)石、膽胰管解剖異常等引起的胰腺炎有重要作用
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腹部X線平片
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間接指征：“結(jié)腸切割征”和“哨兵袢”
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排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等；可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征；腹水
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（五）診斷與鑒別診斷
1.確定是否為急性胰腺炎
具備下列3條中任意2條：
①急性、持續(xù)中上腹痛；
②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；
③典型影像學(xué)改變。
應(yīng)在患者就診后48小時(shí)內(nèi)明確。
2.尋找病因——核磁胰膽管成像尋找胰膽管疾病方面的病因。
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