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臨床助理醫(yī)師“泌尿系統(tǒng)”考點精粹第4期-腎結核

2019-07-19 16:20 醫(yī)學教育網
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1.病理型腎結核

(在腎皮質內):結核桿菌經血行播散進入腎皮質腎小球血管叢中,形成多發(fā)性微小結核病灶。如患者免疫狀況良好,病灶可全部自行愈合,臨床上常無癥狀,但尿中可查到結核桿菌。

腎髓質結核(進入腎髓質):結核桿菌經腎小球濾過到腎小管,在腎髓質腎小管袢處停留。

臨床型腎結核(進入腎盂,出現癥狀):經腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭,穿破腎乳頭到腎盞、腎盂,形成結核性腎盂炎。

2.病理變化

(1)早期:腎皮質內多發(fā)性結核結節(jié)——中央為干酪樣壞死組織,邊緣為纖維組織增生。

(2)病灶逐漸浸潤擴大,相互融合,中心壞死,形成干酪樣膿腫或空洞。

(3)鈣化:常見,腎內充滿干酪樣、鈣化物質,甚至形成腎積膿,全腎破壞。

3.結局

(1)腎自截;

(2)膀胱攣縮;

(3)腎積水。

4.臨床表現

慢性膀胱刺激癥狀——尿頻、尿急、尿痛。血尿——多為終末血尿——重要癥狀。膿尿——常見癥狀。腰痛和腫塊。全身癥狀可無;晚期或合并身體其他部位活動性結核時,可出現消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙側腎結核,或一側腎結核合并對側重度腎積水時,可出現慢性腎功能不全癥狀。合并男性生殖系統(tǒng)結核醫(yī)學教育網。

5.尿液檢查

酸性膿尿,尿普通細菌培養(yǎng)無細菌生長。

尿中找到結核桿菌——決定意義。尿沉淀涂片找結核桿菌:以清晨第一次尿液檢查陽性率最高,至少連續(xù)檢查3次。

6.治療

藥物——抗結核藥物。適用于早期腎結核,如:尿中找到結核桿菌而影像學顯示腎盞、腎盂無明顯改變或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蝕樣改變。

手術治療原則:

①無身體其他部位的活動性結核病灶;

②術前已使用足夠劑量和時間的抗結核藥物。

腎結核病灶清除術:手術清除腎結核病變組織。適用于與腎盂不相通的腎結核空洞病灶,抗結核藥物治療3~6個月無效者。

腎部分切除術:適用于與腎盂相通,但病灶局限在病腎一極,經抗結核治療3~6個月后醫(yī)學教育網。

腎切除術:一側腎臟廣泛破壞,對側腎功能正常——手術切除病腎。一側腎已無功能,對側腎已重度積水但腎功能代償尚好——切除無功能腎,以后再設法解除引起對側腎積水的梗阻病因。雙側腎結核——先積極抗結核治療,后切除無功能腎。

腎造瘺術:適用于晚期腎結核,膀胱攣縮合并對側腎重度積水且有尿毒癥,不能耐受結核腎切除者;先做積水側腎造瘺,待腎功能有所恢復,病情緩解后再做結核腎切除術。

輸尿管狹窄手術治療:如狹窄較局限,在抗結核3~6個月后,切除狹窄段輸尿管行對端吻合術;如狹窄鄰近膀胱,輸尿管膀胱吻合術。

膀胱擴大術:適用于結核性膀胱攣縮;切除病腎后,再經3~6個月抗結核治療——膀胱擴大術。

尿道狹窄治療:尤其并發(fā)對側輸尿管擴張腎積水明顯者,為保護積水腎的功能,應施行:

①輸尿管皮膚造口術;

②直腸膀胱術;

③回腸膀胱術;

④可控性尿流改道術醫(yī)學.教育網。

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