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臨床助理醫(yī)師搶分考點(diǎn)速記:心房顫動(dòng)(心血管系統(tǒng))

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病因

見于多種心臟疾病包括瓣膜病(通常是二尖瓣疾?。?、心力衰竭、冠心病、高血壓病、心肌病及先天性心臟病。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是引起房顫的主要心外疾病,且為可逆性病因。

心電圖

(1)P波消失,代之以f波。

(2)f波頻率為350~600次/分,其大小、形態(tài)和振幅不同。

(3)心室率絕對(duì)不規(guī)則,未治療時(shí)通常為100~160次/分。當(dāng)發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心室率可完全均齊。

(4)QRS波群形態(tài)正常。

房顫分類:

首診房顫:首次發(fā)作或首次出現(xiàn)的房顫;

陣發(fā)性房顫:持續(xù)時(shí)間<7天的房顫,一般<48小時(shí),能自行轉(zhuǎn)復(fù);

持續(xù)性房顫:持續(xù)時(shí)間>7天的房顫,一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù),需要進(jìn)行藥物或電復(fù)律;

長期持續(xù)性房顫:房顫持續(xù)時(shí)間超過1年;

永久性房顫:常指不能或不打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的房顫。

臨床特點(diǎn)

房顫的臨床特點(diǎn)之體征:心律絕對(duì)不規(guī)則;第一心音強(qiáng)弱變化不定;脈搏短絀。

治療

1.將房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律并維持竇性節(jié)律。

2.不能恢復(fù)并維持竇性心律時(shí)控制心室率。

治療原則主要為抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、控制心室率。

復(fù)律時(shí)抗凝:

AF>48h不能馬上轉(zhuǎn)復(fù),需要先抗凝。

復(fù)律前華法林3周,持續(xù)至復(fù)律后4周。

華法林:前三后四

但具有以下情況者,在應(yīng)用肝素后可直接進(jìn)行復(fù)律:

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)或經(jīng)食管超聲未見心房血栓。

轉(zhuǎn)復(fù):

藥物—心律平(普羅帕酮),胺碘酮

電轉(zhuǎn)復(fù)

——血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(昏厥,血壓下降明顯,休克

心室率過快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀,且藥物治療無效

心房顫動(dòng)

控制心室率:

β受體拮抗劑;非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫);洋地黃

控制目標(biāo)

在房顫急性期,心室率控制在80~100次/分;

對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者,心室率控制目標(biāo)為<110次/分;

合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者,根據(jù)患者具體情況而定。

抗凝治療

口服抗凝藥首選華法林

以INR達(dá)到2~3為目標(biāo)調(diào)整劑量。

瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5.

高齡患者適宜的INR為1.6~2.5.

無器質(zhì)性心臟病,年齡<65歲的孤立性房顫發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性很低,可能不需要預(yù)防性抗凝治療。

CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)

將卒中危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素:年齡≥75歲和卒中/TIA/血栓栓塞病史;

次要危險(xiǎn)因素:充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、血管疾?。?a href="http://hongpingguo3.cn/jibing/xinjigengsi/" target="_blank" title="心肌梗死" class="hotLink" >心肌梗死、主動(dòng)脈斑塊和外周動(dòng)脈疾病)、年齡65~74歲和女性,抗凝治療方法根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行選擇。

CHA2DS2-VASc評(píng)分的床意義

評(píng)分≥2分,推薦口服抗凝藥治療,如華法林;

評(píng)分為1分,可以選擇華法林抗凝或阿司匹林抗血小板治療,推薦選用華法林治療;

評(píng)分為0分,可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療,推薦不抗栓治療。

新型抗凝藥物

達(dá)比加群酯、利伐沙班與阿哌沙班,不需監(jiān)測(cè)凝血功能,預(yù)防卒中的作用和華法林相當(dāng)。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)

對(duì)于無法長期進(jìn)行口服抗凝治療的卒中高危患者,可考慮行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。

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