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詳情臨床助理醫(yī)師考試婦兒考點(diǎn):分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第四節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理
一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期
分娩全過(guò)程是指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒、胎盤(pán)娩出的全過(guò)程。臨床上分為三個(gè)階段:
(一)第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)
指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮(臨產(chǎn))到宮口開(kāi)全(10cm)。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期,潛伏期為宮口擴(kuò)張的緩慢階段,活躍期為宮口擴(kuò)張的加速階段,一般宮口開(kāi)至4~5cm進(jìn)入活躍期,最遲至6cm才進(jìn)入活躍期,直至宮口開(kāi)全(10cm)。
①潛伏期:初產(chǎn)婦一般不超過(guò)20小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)14小時(shí);②活躍期:宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h。
(二)第二產(chǎn)程(胎兒娩出期) 指從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。
未實(shí)施硬膜外麻醉者,初產(chǎn)婦最長(zhǎng)不超過(guò)3小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí);
實(shí)施硬膜外麻醉者,初產(chǎn)婦最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)3小時(shí)。
注意:第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待至上述時(shí)限方才給予評(píng)估處理,初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)1小時(shí)就應(yīng)關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展,超過(guò)2小時(shí)必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行母胎情況的全面評(píng)估,決定下一步的處理方案。
(三)第三產(chǎn)程(胎盤(pán)娩出期)
指從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出。一般為5~15分鐘,不超過(guò)30分鐘。若胎盤(pán)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)未娩出,是產(chǎn)后出血的高危因素。
二、分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理
(一)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
1.臨床表現(xiàn)
(1)規(guī)律宮縮:表現(xiàn)為伴隨宮縮的陣發(fā)性腹痛(陣痛),是產(chǎn)程開(kāi)始的標(biāo)志。宮縮持續(xù)時(shí)間30秒,間歇5~6分鐘。隨產(chǎn)程進(jìn)展,持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng),間歇時(shí)間越來(lái)越短。當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí),宮縮持續(xù)時(shí)間達(dá)1分鐘或更長(zhǎng),間歇僅1~2分鐘。
(2)宮口擴(kuò)張:初產(chǎn)婦首先為宮頸管消失,然后宮口擴(kuò)張,潛伏期宮口擴(kuò)張速度慢,活躍期速度加快。經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行,速度更快于初產(chǎn)婦。最后宮口開(kāi)全后,宮頸邊緣消失,子宮下段與陰道連接形成寬闊筒腔。
(3)胎頭下降程度:通過(guò)陰道檢查,明確胎頭顱骨最低點(diǎn)位置,是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。
(4)胎膜破裂(破膜):胎先露部前面的羊水,稱(chēng)前羊水,約100ml,形成前羊水囊,俗稱(chēng)胎胞,呈楔形,有助于擴(kuò)張宮口。正常破膜多在宮口近開(kāi)全時(shí),前羊水流出有助于沖洗潤(rùn)滑陰道。
2.產(chǎn)程必須觀察的項(xiàng)目與處理
(1)胎心:胎心監(jiān)測(cè)是判斷胎兒宮內(nèi)狀況最重要的指標(biāo),可用聽(tīng)診器(或電子胎心聽(tīng)診器)或胎兒電子監(jiān)測(cè)儀。
聽(tīng)診方法:大部分學(xué)者推薦宮縮時(shí)及其后短時(shí)間內(nèi)聽(tīng)診30~60秒。潛伏期每1~2小時(shí),活躍期每15~30分鐘聽(tīng)胎心1次;每次聽(tīng)診1分鐘;第一產(chǎn)程后半期胎心不應(yīng)低于100次/分,宮縮后胎心率應(yīng)迅速恢復(fù)原來(lái)水平。胎心聽(tīng)取應(yīng)在宮縮間歇時(shí)。
(2)宮縮情況:監(jiān)測(cè)宮縮最簡(jiǎn)單的方法是助產(chǎn)人員“手測(cè)”(判斷宮縮持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等);胎兒電子監(jiān)測(cè)儀記錄宮縮(客觀指標(biāo),更直觀)。
(3)子宮口擴(kuò)張及胎頭下降
1)宮口擴(kuò)張曲線(xiàn)
①潛伏期(慢):從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張4~6cm。初產(chǎn)婦一般不超過(guò)20小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)14小時(shí);
②活躍期(快):從宮口擴(kuò)張4~6cm至宮口開(kāi)全。宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h。
2)胎頭下降曲線(xiàn):潛伏期胎頭下降不明顯,活躍期下降速度加快(平均0.86cm/h)。以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘(中骨盆平面)的關(guān)系表明。
①胎頭最低點(diǎn)平坐骨棘,用“S=0”表示;
②胎頭最低點(diǎn)在坐骨棘平面上1cm,用“S-1”表示;
③胎頭最低點(diǎn)在坐骨棘平面下1cm,用“S+1”表示,余此類(lèi)推。
【敲黑板】
胎頭位置在題目中的應(yīng)用:
S=-2——提示胎頭還沒(méi)入盆(未通過(guò)骨盆入口平面)
S=-1~0——提示胎頭已入盆、已銜接(已通過(guò)骨盆入口)
S=+1——提示胎頭正在通過(guò)中骨盆,但還未通過(guò)(卡在中骨盆平面)
S=+3——提示胎頭已達(dá)骨盆底(已通過(guò)中骨盆平面)
(4)破膜的處理:一旦破膜,應(yīng)給予“一聽(tīng)、二看、三記錄”。即:一聽(tīng)胎心,以判斷是否有臍帶脫垂;二看羊水,以判斷有無(wú)渾濁污染;三記錄,指記錄破膜時(shí)間,破膜超過(guò)12小時(shí)應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。
(5)陰道檢查:通過(guò)陰道檢查,判斷宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎位等。
(6)母體的觀察與處理:包括精神安慰、血壓監(jiān)測(cè)、鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食、宮縮不強(qiáng)且未破膜鼓勵(lì)產(chǎn)婦在待產(chǎn)室走動(dòng)、鼓勵(lì)產(chǎn)婦2~4小時(shí)排尿一次等。灌腸適應(yīng)證:初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm,經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí),可行溫肥皂水灌腸,可加速產(chǎn)程進(jìn)展;灌腸禁忌證:胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)1小時(shí)能分娩及患有嚴(yán)重心臟病等,不宜灌腸。
(二)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
1.臨床表現(xiàn)
(1)胎膜破裂:宮口開(kāi)全后,若仍未破膜,常影響胎頭下降,應(yīng)行人工破膜。破膜后,宮縮暫停,隨后較前增強(qiáng),每次持續(xù)1分鐘以上,間歇期僅1~2分鐘。
(2)胎頭撥露:宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口,宮縮間歇期,胎頭又縮回陰道內(nèi)的現(xiàn)象。
(3)胎頭著冠:胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口,宮縮間歇時(shí)胎頭也不再縮回,稱(chēng)為胎頭著冠。
(4)胎兒娩出:胎頭枕部于恥骨弓下露出,此時(shí)會(huì)陰極度擴(kuò)張,出現(xiàn)仰伸動(dòng)作,胎兒額→鼻→口→頦部相繼娩出。接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)后,前肩和后肩相繼娩出,胎體很快娩出,后羊水隨之涌出。
2.觀察產(chǎn)程及處理
(1)密切監(jiān)測(cè)胎心:通常每5分鐘聽(tīng)一次,也可以應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心。
(2)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣:指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵。
(3)接產(chǎn)準(zhǔn)備:初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張6cm以上且宮縮規(guī)律有力時(shí),將產(chǎn)婦送至分娩室,做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。消毒外陰,接產(chǎn)者準(zhǔn)備接產(chǎn)。
(4)接產(chǎn)
1)接產(chǎn)要領(lǐng):保護(hù)會(huì)陰的同時(shí),協(xié)助胎頭俯屈,讓胎頭以最小徑線(xiàn)在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過(guò)陰道口,是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí),應(yīng)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰,胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰。
2)會(huì)陰切開(kāi)指征:會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大,估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者,或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者,應(yīng)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。
3)會(huì)陰撕裂誘因:會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快等。
(三)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
1.臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后,子宮迅速收縮,子宮腔容積突然明顯縮小,胎盤(pán)不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位,導(dǎo)致胎盤(pán)剝離。胎盤(pán)剝離征象有:①“一上一下”:子宮體變硬呈球形,胎盤(pán)剝離后降至子宮下段,下段被擴(kuò)張,子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上,子宮底升高達(dá)臍上;②陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng);③“一出血”:陰道出現(xiàn)少量流血;④“一壓不回縮”:用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí),子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
胎盤(pán)剝離及排出方式有兩種:①胎兒面娩出式;②母體面娩出式。
【敲黑板】
胎盤(pán)剝離征象——“一上、一下、一出血、一壓不回縮”
注釋?zhuān)骸耙簧稀薄獙m底往上;“一下”——胎盤(pán)往下;“一出血”——開(kāi)始陰道流血;“一壓不回縮”——輕壓子宮下段時(shí),外露的臍帶不再回縮。
2.處理
(1)新生兒處理(處理順序很重要)
1)第一步——清理呼吸道:娩出后,置新生兒頭輕度仰伸位,用新生兒吸痰管或?qū)蚬茌p輕吸除新生兒先口咽后鼻分泌物,以免發(fā)生吸入性肺炎。新生兒大聲啼哭,表示呼吸道已通暢。
2)第二步——阿普加評(píng)分及其意義:是判斷新生兒窒息及嚴(yán)重程度常用方法。(詳見(jiàn)兒科)
3)第三步——處理臍帶:距母體胎盤(pán)約8~10cm出用兩血管鉗鉗夾臍帶,兩鉗相隔2~3cm,在其中間剪斷。消毒臍帶斷面,以無(wú)菌紗布覆蓋,再用臍帶布包扎。
4)第四步——處理新生兒:標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)的手腕帶和包被。
(2)協(xié)助胎盤(pán)娩出:當(dāng)確認(rèn)胎盤(pán)已完全剝離時(shí),于宮縮時(shí)以左手握住宮底并按壓,同時(shí)右手緩慢輕拉臍帶,協(xié)助娩出胎盤(pán)。胎盤(pán)完全娩出后,按摩子宮刺激其收縮以減少出血。
(3)檢查胎盤(pán)胎膜:擦干血跡后將胎盤(pán)鋪平,先檢查胎盤(pán)母體面的胎盤(pán)小葉有無(wú)缺損。檢查胎膜是否完整,胎盤(pán)破口位置,臍帶附著位置,有無(wú)凝血塊壓跡,大小胎盤(pán)等。再檢查胎盤(pán)胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)。
(4)檢查軟產(chǎn)道:胎盤(pán)娩出后,常規(guī)行會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周?chē)㈥幍兰皩m頸有無(wú)裂傷的檢查。若有裂傷,應(yīng)立即縫合。
(5)預(yù)防產(chǎn)后出血:正常分娩出血量多不超過(guò)300ml。
遇有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦:①可在胎兒前肩娩出時(shí)靜注縮宮素;②也可在胎兒娩出后立即經(jīng)靜脈快速注入含縮宮素10U的0.9%氯化鈉注射液20ml,均能促使胎盤(pán)迅速剝離減少出血;③若第三產(chǎn)程超過(guò)30分鐘,胎盤(pán)仍未排出且出血不多時(shí),應(yīng)排空膀胱后,再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑,仍不能使胎盤(pán)排出則行手取胎盤(pán)術(shù);④若胎盤(pán)娩出后出血較多時(shí),可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌內(nèi)注射麥角新堿,并將縮宮素20U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。
【經(jīng)典例題1】
下列哪項(xiàng)不是胎盤(pán)剝離征象
A.外露臍帶延長(zhǎng)
B.子宮底升高且硬
C.陰道少量出血
D.向下壓迫宮底,臍帶延長(zhǎng)
E.壓迫恥骨聯(lián)合上方,臍帶不回縮
【參考答案】 1.D
【敲黑板】
確定、一定以及肯定——胎盤(pán)已剝離——才可用手輕拉臍帶以協(xié)助胎盤(pán)娩出;
若胎盤(pán)尚未剝離或剝離不全——決不可牽拉臍帶——否則可能導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。
第三產(chǎn)程的處理(三個(gè)命題點(diǎn)):
情況1:有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦——可在胎兒前肩娩出時(shí)靜脈注射縮宮素,也可在胎兒娩出后立即經(jīng)靜脈快速注入含縮宮素10U的0.9%氯化鈉注射液20ml,均能促使胎盤(pán)迅速剝離減少出血。
情況2:若第三產(chǎn)程超過(guò)30分鐘,胎盤(pán)仍未排出且出血不多時(shí)——應(yīng)排空膀胱后,再輕輕按壓子宮及靜脈注射子宮收縮劑增強(qiáng)宮縮,仍不能使胎盤(pán)排出則行手取胎盤(pán)術(shù)。
情況3:胎盤(pán)娩出后出血較多時(shí)——可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌內(nèi)注射麥角新堿,并將縮宮素20U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。
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