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臨床助理醫(yī)師湯以恒口訣:急性闌尾炎鑒別診斷,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第十八章 急性闌尾炎
一、病因
1.闌尾管腔阻塞 最常見的病因。淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。
2.細(xì)菌入侵 G-桿菌及厭氧菌繁殖。
3.闌尾先天畸形。
二、解剖
1.解剖(重點(diǎn)關(guān)注與外科密切相關(guān)的)
(1)盲管:內(nèi)腔開口于回盲瓣遠(yuǎn)側(cè)。
(2)闌尾動脈:無側(cè)支的終末動脈,血運(yùn)障礙時易發(fā)生闌尾壞死。
(3)闌尾靜脈:最終匯入門靜脈,當(dāng)闌尾炎細(xì)菌栓子脫落時,可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。
(4)體表投影:常在右髂前上棘與臍連線的中外1/3處,稱麥?zhǔn)希∕cBurney)點(diǎn)——闌尾手術(shù)切口的標(biāo)志點(diǎn)。闌尾位置變異很大,最常見(2/3)位于盲腸內(nèi)側(cè)。
(5)闌尾神經(jīng):來自交感神經(jīng)叢,與脊髓第10胸節(jié)相接。
1)當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時:臍周牽涉痛,屬內(nèi)臟性疼痛(遲鈍、模糊、定位不明確)。
2)當(dāng)炎癥累及腹膜時:軀體感覺性痛(敏感、定位準(zhǔn)確)。
臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛。
2.闌尾的生理 闌尾黏膜能分泌黏液;深部的嗜銀細(xì)胞——產(chǎn)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織。
三、病理類型
四、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)腹痛:70%~80%具有典型轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。起于臍周部和上腹部,6~8小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部,呈持續(xù)性加重。
(2)其他胃腸道癥狀:惡心、嘔吐,很早發(fā)生,但較輕;盆位闌尾炎:炎癥刺激直腸和膀胱,可引起里急后重感和排尿疼痛等癥狀;并發(fā)彌漫性腹膜炎:致麻痹性腸梗阻。
(3)全身癥狀:早期可有乏力、頭痛等。炎癥加重為全身感染中毒癥狀,可有口渴、脈速、發(fā)熱等。闌尾穿孔或并發(fā)門靜脈炎——畏寒、高熱或輕度黃疸。
2.體征
(1)右下腹壓痛:麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近一固定壓痛點(diǎn)是闌尾炎常見的重要體征。
(2)腹膜刺激征:腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等,提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。
(3)右下腹包塊:捫及壓痛性腫塊,可能為闌尾周圍膿腫。
(4)其他可協(xié)助診斷的體征
1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征):病人仰臥位,先用右手壓迫左下腹部,再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸,結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾,引起右下腹疼痛為陽性。
2)腰大肌試驗(yàn):病人左側(cè)臥位,將右下肢向后過伸,腰大肌緊張,引起右下腹疼痛者為陽性,提示闌尾位置較深,炎癥波及腰大肌。
3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):病人仰臥位,使右髖及右膝均屈曲,然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn),若引起右下腹疼痛者為陽性,說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌,位置較低。
4)直腸指診:盆腔闌尾炎癥有直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時,壓痛更明顯,有波動感。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高;如升高不明顯,應(yīng)反復(fù)檢查,逐漸升高有診斷價值。
(2)尿常規(guī):若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近,尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞,需除外泌尿系結(jié)石。
五、診斷與鑒別診斷
1.診斷
(1)轉(zhuǎn)移性腹痛+右下腹局限性壓痛可確診。
(2)如位置變異,應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的,而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹擴(kuò)散;再加上實(shí)驗(yàn)室檢查,才能作出診斷。
(3)診斷性腹腔穿刺、B超。
2.鑒別診斷 重要考點(diǎn)?。偨Y(jié)TANG)
六、治療
早期手術(shù)。
1.急性單純性闌尾炎 闌尾切除術(shù)。
2.急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎 闌尾切除術(shù)。
如腹腔已有膿液,可清除膿液后關(guān)閉腹膜根據(jù)腹腔感染程度、積膿多少決定是否放置腹腔引流管。
3.闌尾周圍膿腫 注意細(xì)節(jié)!
(1)尚未破潰穿孔:切除闌尾。
(2)已局限在右下腹,病情平穩(wěn):不必強(qiáng)求手術(shù)??山o予抗生素,促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。
(3)無局限趨勢:切開引流術(shù)。
七、特殊類型闌尾炎
【經(jīng)典例題1】
闌尾易發(fā)生壞死的解剖因素是
A.闌尾腔狹細(xì)B.闌尾為盲端器官
C.闌尾動脈為無側(cè)支終末血管D.闌尾腔內(nèi)細(xì)菌含量大
E.闌尾扭曲
【經(jīng)典例題2】
關(guān)于闌尾解剖位置的體表投影描述正確的是
A.位置不定,經(jīng)常變異
B.右髂前上棘至臍連線中內(nèi)1/3處
C.右腹股溝中點(diǎn)與臍連線的中外1/3處
D.右髂前上棘至臍連線的中外1/3處
E.通過臍橫線與右鎖骨中線的交點(diǎn)
【經(jīng)典例題3】
下列急性闌尾炎的體征中最有診斷意義的是
A.右腹肌緊張B.右下腹部壓痛
C.右上腹Murphy征陽性D.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性
E.腰大肌試驗(yàn)陽性
【經(jīng)典例題4】
急性闌尾炎常見的典型臨床表現(xiàn)
A.陣發(fā)性右下腹痛B.腰大肌試驗(yàn)陽性
C.發(fā)熱D.轉(zhuǎn)移性腹痛
E.惡心、嘔吐
【經(jīng)典例題5】
關(guān)于小兒急性闌尾炎,錯誤的是
A.病情發(fā)展快且重B.右下腹體征明顯
C.穿孔率高D.并發(fā)癥及死亡率較高
E.宜早期手術(shù)
【經(jīng)典例題6】
老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)是
A.闌尾容易缺血、壞死B.腹痛、惡心明顯
C.常有寒戰(zhàn)、高熱D.右下腹壓痛明顯
E.顯著腹肌緊張
【經(jīng)典例題7】
女性,27歲。妊娠4個月,因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎,其治療措施錯誤的是
A.行闌尾切除術(shù)B.圍手術(shù)期加用黃體酮
C.手術(shù)切口應(yīng)偏低D.盡量不用腹腔引流
E.可應(yīng)用廣譜抗生素
【經(jīng)典例題8】
女性,45歲。右下腹持續(xù)性疼痛5天,伴惡心、嘔吐,嘔出物為胃內(nèi)容物。體溫38.5℃。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm×5.5cm大小腫塊,觸痛明顯。
(1)首先考慮的診斷是
A.糞塊所致腸梗阻B.急性化膿性闌尾炎
C.盲腸腫瘤D.闌尾周圍膿腫
E.盲腸扭轉(zhuǎn)
(2)此時最佳的處理措施是
A.急診行闌尾切除術(shù)
B.X線鋇灌腸
C.腸道準(zhǔn)備后行右半結(jié)腸切除術(shù)
D.急診手術(shù)膿腫引流
E.暫不手術(shù),保守治療
(3)如果急診手術(shù),最佳的手術(shù)方式是
A.膿腫引流B.切除腫塊
C.一期腸吻合D.右半結(jié)腸切除
E.常規(guī)切除闌尾
【經(jīng)典例題9】
女性,28歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時入院,診斷為急性闌尾炎。
(1)醫(yī)生查體時,讓病人仰臥,使右髖和右大腿屈曲,然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢,引起病人右下腹疼痛,提示其闌尾位置為
A.位于右上腹部B.靠近臍部
C.靠近閉孔內(nèi)肌D.位于腰大肌前方
E.在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深面
(2)入院后腹痛加重,伴有寒戰(zhàn),體溫40℃,鞏膜輕度黃染,劍突下壓痛,右下腹肌緊張,右下腹明顯壓痛、反跳痛,應(yīng)考慮
A.急性闌尾穿孔B.闌尾炎合并胃穿孔
C.闌尾與結(jié)腸形成內(nèi)瘺D.門靜脈炎
E.腹膜炎引起溶血性黃疸
(3)急診行闌尾切除術(shù),并大劑量抗生素治療,術(shù)后5天,T 38.5℃,病人出現(xiàn)下腹墜痛,里急后重,首選檢查方法為
A.直腸鏡B.盆腔CT
C.腹部B超D.鋇劑灌腸
E.直腸指檢
[參考答案]1.C;2.D;3.B;4.D;5.B;6.A;7.C;8.D;E;A;9.C;D;E
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以上是”臨床助理醫(yī)師湯以恒口訣:急性闌尾炎鑒別診斷“的內(nèi)容,希望對考生備考有所幫助,預(yù)祝考生順利通過2021年臨床助理醫(yī)師考試。
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