臨床助理醫(yī)師病史采集習(xí)題:女性,45歲,尿頻尿急尿痛一周,門(mén)診就診!具體內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理分享如下:
病史采集:女性,45歲,尿頻尿急尿痛一周,門(mén)診就診
要求:你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)
(1)針對(duì)尿路刺激征的問(wèn)診:
1)有無(wú)可能的誘因:是否與性生活有關(guān)。
2)排尿的頻率是否大于8次/天,尿痛的描述:多為尿道口、尿道內(nèi)、會(huì)陰部恥骨上區(qū)燒灼樣疼痛或攣縮樣抽痛,膀胱痛為恥骨上區(qū)持續(xù)性脹痛。
3)是否合并尿道分泌物:血性分泌物提示尿道癌,黃色或黏稠膿性分泌物提示淋菌性尿道炎,無(wú)色或白色稀薄尿道分泌無(wú)為支原體、衣原體等非淋菌性尿道炎。
(2)相關(guān)鑒別問(wèn)診
1)是否伴有發(fā)熱、盜汗:伴發(fā)熱時(shí)提示與尿路感染有關(guān),結(jié)締組織病及腫瘤時(shí)也可伴有發(fā)熱。伴盜汗時(shí)需警惕尿路結(jié)核。
2)是否伴有血尿:膀胱腫瘤、出血性膀胱炎以及血尿嚴(yán)重的腎小球疾病時(shí)可以同時(shí)出現(xiàn)血尿和尿路刺慮激征。
3)是否伴有排尿困難:多為下尿路梗阻所致,如膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等;但有時(shí)神經(jīng)源性膀胱也會(huì)有尿頻、尿急、排尿困難的癥狀,但尿痛癥狀多不明顯。
4)是否伴有持續(xù)性上腹痛或腰痛:如有劇烈絞痛并向下腹、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射,提示伴有腎或輸尿管結(jié)石;如同時(shí)伴腰痛及發(fā)熱提示上尿路感染。
5)是否伴有結(jié)締組織病表現(xiàn):如有皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)時(shí),需考慮結(jié)締組織病引起的間質(zhì)性膀胱炎,但這部分患者可能經(jīng)過(guò)免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物的治療,同時(shí)需要考慮感染和出血性膀胱炎的可能。
2.診療經(jīng)過(guò)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查,如血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微生物及細(xì)胞學(xué)檢查、尿路B超膀胱鏡等,檢查結(jié)果如何。
(2)治療和用藥情況,療效如何,如抗生素治療效果;病情變化情況。
3.一般情況近期精神、飲食、睡眠、大便和體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2既往有無(wú)尿路感染、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、腫瘤、精神心理疾病和婦科疾病等病史,以及是否接受環(huán)磷酰胺治療;外傷、手術(shù)史。
3.職業(yè),毒物接觸史,性病史。
4.婚育史,有無(wú)流產(chǎn)史。
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