身份證號

流

行

病

學(xué)

史

過去14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、嗅覺味覺減退、鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。

是□

否□

過去28日內(nèi)，是否來自或到過國內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)所在設(shè)區(qū)市（或直轄市的區(qū)）。

是□

否□

過去28日內(nèi)，是否有國內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)旅居史。

是□

否□

過去28日內(nèi)，是否有國（境）外旅居史。

是□

否□

過去28日內(nèi)，是否有國內(nèi)本地病例的疫情重點地區(qū)旅居史

是□

否□

過去21日內(nèi)，是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者及密切接觸者有接觸史。

是□

否□

是否屬于或曾經(jīng)屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。

是□

否□

共同居住人員和家庭成員中是否有上述的情況。

是□

否□

考

生

承

諾

本人在此鄭重承諾：填報、現(xiàn)場出示的所有信息（證明）均真實、準(zhǔn)確、完整、有效，自愿承擔(dān)因不實承諾應(yīng)承擔(dān)的相關(guān)責(zé)任、接受相應(yīng)處理。在考試期間嚴(yán)格遵守考試紀(jì)律，服從現(xiàn)場工作人員管理及疫情防控工作安排。

考生簽名：

2021年  月  日