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附件:醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表
【相關(guān)】遼寧錦州市執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格變更(中醫(yī)、西醫(yī)) 申請(qǐng)須知
醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表
姓名 | 性別 | 粘貼小二寸白底免冠彩色照片 | ||||
出生日期 | 民族 | |||||
畢業(yè)學(xué)校 | 學(xué)歷及專業(yè) | |||||
身份證號(hào)碼 | ||||||
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) | ||||||
通訊地址 | ||||||
郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | |||||
補(bǔ)辦、換發(fā)原因 | □損毀 □其他 □遺失,已于 年 月 日在 刊登遺失證書作廢聲明 | |||||
原醫(yī)師資格級(jí)別: □執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 原醫(yī)師資格類別: □臨床 □中醫(yī)(含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)) □口腔 □公共衛(wèi)生 | ||||||
原醫(yī)師資格證書編碼: 申請(qǐng)人簽名: 年 月 日 | ||||||
單位初審意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人: 公章 年 月 日 | 市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人: 公章 年 月 日 | 省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人: 公章 年 月 日 | ||||
備注: | ||||||
附:近期二寸免冠正面半身彩色照片二張(其中一張貼在表上)。
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