內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第46期

2020-07-08 09:57 來源：醫(yī)學教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】簡述肝硬化的病因。

二、【問題】簡述肝硬化的病理。

三、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問題】肝硬化的實驗室有哪些？

五、【問題】肝硬化的并發(fā)癥有哪些？

六、【問題】簡述肝硬化的診斷。

七、【問題】肝硬化的治療有哪些？

具體解答：

一、【問題】簡述肝硬化的病因。

【解答】

1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒感染為最常見的病因，其次為丙型肝炎病毒感染。

2.酒精長期大量飲酒導致肝細胞損害、脂肪沉積及肝臟纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。

3.膽汁淤積任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積，皆可發(fā)展為膽汁性肝硬化。

4.循環(huán)障礙肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、慢性心功能不全及縮窄性心包炎可致肝臟長期淤血、肝細胞變性及纖維化，最終發(fā)展為淤血性肝硬化。

5.藥物或化學毒物長期服用損傷肝臟的藥物及接觸四氯化碳、磷、砷等化學毒物可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?/span>

6.免疫疾病自身免疫性肝炎及累及肝臟的多種風濕免疫性疾病可進展為肝硬化。

7.寄生蟲感染血吸蟲、華支睪吸蟲。

8.遺傳和代謝性疾病銅代謝紊亂、血色病。

9.營養(yǎng)障礙

10.原因不明隱源性肝硬化。

二、【問題】簡述肝硬化的病理。

【解答】

肝硬化發(fā)展的基本特征是肝細胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。

三、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

【解答】

（一）代償期

大部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀。肝功能實驗檢查正?；蜉p度異常。

（二）失代償期

主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。

1.肝功能減退

（1）消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食，腹脹，餐后加重，葷食后易瀉。

（2）營養(yǎng)不良：消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，患者皮膚干枯或水腫。

（3）黃疸..皮膚、鞏膜黃染、尿色深。

（4）出血和貧血：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點、瘀斑和消化道出血等。

（5）內(nèi)分泌失調(diào)

1）性激素代謝：常見雌激素增多，雄激素減少。男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)均與雌激素增多有關(guān)。

2）腎上腺皮質(zhì)功能..肝硬化時，合成腎上腺皮質(zhì)激素重要的原料膽固醇酯減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細胞激素增加?；颊呙娌亢推渌┞恫课坏钠つw色素沉著、面色黑黃，晦暗無光，稱肝病面容。

3）抗利尿激素：促進腹腔積液形成。

4）甲狀腺激素：肝硬化患者血清總T₃、游離T₃降低，游離T₄正?；蚱?，嚴重者T₄也降低。

（6）不規(guī)則低熱：肝臟對致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致。

（7）低白蛋白血癥：患者常有下肢水腫及腹水。

2.門靜脈高壓門靜脈高壓常導致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大，脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是肝硬化的主要死因之一。

（1）腹腔積液（ascites）：是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、狀如蛙腹，甚至促進臍疝等腹疝形成。

腹腔積液形成的機制涉及：①門靜脈高壓；②有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；③低白蛋白血癥；④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多；⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹腔積液形成。

（2）門-腔側(cè)支循環(huán)開放

1）食管胃底靜脈曲張

2）腹壁靜脈曲張

3）痔靜脈擴張

4）腹膜后吻合支曲張

5）脾腎分流

（3）脾功能亢進及脾大

四、【問題】肝硬化的實驗室有哪些？

【解答】

實驗室：①血小板降低是較早出現(xiàn)的門靜脈高壓的信號，隨著脾大、脾功能亢進的加重，紅細胞及白細胞也降低。②沒有感染的肝硬化腹腔積液，通常為漏出液。合并自發(fā)性腹膜炎。腹水可呈典型滲出液或介于滲、漏出液之間。腹腔積液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗可作為抗生素選擇時參考。血性腹水應考慮合并肝癌、門靜脈血栓形成及結(jié)核性腹膜炎等。

影像學：①少量腹水、脾大、肝臟形態(tài)變化均可采用超聲、CT及MRI證實。②門靜脈屬支形態(tài)改變。

胃鏡：有助于鑒別肝硬化上消化道出血的具體原因，如食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎及上消化道惡性腫瘤等。

五、【問題】肝硬化的并發(fā)癥有哪些？

【解答】

（一）上消化道出血

1.食管胃底靜脈曲張出血門靜脈高壓是導致曲張靜脈出血的主要原因，誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高及劇烈咳嗽等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，伴出血性休克等。

2.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎。

3.門靜脈高壓性胃病。

（二）膽石癥肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率增高。

（三）感染

1.自發(fā)性細菌性腹膜炎肝硬化患者出現(xiàn)腹水后容易導致該病，致病菌多為革蘭陰性桿菌。

2.膽道感染膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染，患者常有腹痛及發(fā)熱.’當有膽總管梗阻時，出現(xiàn)梗阻性黃疸，當感染進一步損傷肝功能時，可出現(xiàn)肝細胞性黃疸。

3.肺部、腸道及尿路感染。

（四）門靜脈血栓形成或海綿樣變

（五）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期鈉攝入不足及利尿、大量放腹腔積液、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是導致電解質(zhì)紊亂的常見原因。低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。持續(xù)重度低鈉血癥（＜125mmol/L）常發(fā)生在肝功C級的患者，容易引起肝腎綜合征，預后較差。

（六）肝腎綜合征患者腎臟無實質(zhì)性病變，由于嚴重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少；多種擴血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴張，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，因此出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。

（七）肝肺綜合征臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指（趾），預后較差。

（八）原發(fā)性肝癌

（九）肝性腦病

六、【問題】簡述肝硬化的診斷。

臨床診斷肝硬化通常依據(jù)肝功能減退和門靜脈高壓同時存在的證據(jù)。影像學所見肝硬化的征象有助于診斷。當肝功能減退和門靜脈高壓證據(jù)不充分、肝硬化的影像學征象不明確時，肝活檢若查見假小葉形成，可建立診斷。

七、【問題】肝硬化的治療有哪些？

（一）保護或改善肝功能

1.去除或減輕病因

（1）抗HBV治療：復制活躍的HBV是肝硬化進展最重要的危險因素之一，對于HBV肝硬化失代償，不論ALT水平如何，當HBV DNA陰性時，均應給予抗HBV治療。

（2）抗HCV治療。

（3）針對其他病因進行治療。

2.慎用損傷肝臟的藥物，避免不必要、療效不明確的藥物，減輕肝臟代謝負擔。