問題索引：

一、【問題】簡述急性胰腺炎的治療原則和措施。

二、【問題】慢性胰腺炎的病因和發(fā)病機制有哪些？

三、【問題】簡述慢性胰腺炎的臨床表現。

四、【問題】簡述慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】簡述急性胰腺炎的治療原則和措施。

【解答】

急性胰腺炎治療的兩大任務：①尋找并去除病因；②控制炎癥。

（一）監(jiān)護

（二）器官支持

1.液體復蘇 旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關，因此，如心功能容許，在最初的48小時靜脈補液量為200～250ml/h，或使尿量維持在＞0.5ml/（kg?h）。

2.呼吸功能支持 輕癥患者可予鼻導管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度＞95％。當出現急性肺損傷、呼吸窘迫時，應給予正壓機械通氣，并根據尿量、血壓、動脈血pH等參數調整補液量，總液量宜＜2000ml，且適當使用利尿劑。

3.腸功能維護 導瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎癥反應。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當患者沒有胃內容物潴留時，可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障的修復。

4.連續(xù)性血液凈化 當患者出現急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內有害的代謝產物或外源性毒物，達到凈化血液目的。

（三）減少胰液分泌

1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減輕自身消化。

2.抑制胃酸 胃液也可促進胰液分泌，適當抑制胃酸可減少胰液量，緩解胰管內高壓。

3.生長抑素及其類似物 急性胰腺炎時，循環(huán)中生長抑素水平顯著降低，可予外源性補充生長抑素250～500μg/h，或生長抑素類似物奧曲肽25～50μg/h，持續(xù)靜脈滴注。

（四）鎮(zhèn)痛 多數患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～lOOmg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。

（五）急診內鏡或外科手術治療去除病因 對膽總管結石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應盡早行治療性ERCP。

（六）預防和抗感染 急性胰腺炎本是化學性炎癥，但在病程中極易感染，其感染源多來自腸道。預防胰腺感染可采取：①導瀉清潔腸道，可減少腸腔內細菌過生長，促進腸蠕動，有助于維護腸黏膜屏障?？山o予33％硫酸鎂每次30～50ml/次或芒硝。②盡早恢復腸內營養(yǎng)，有助于受損的腸黏膜修復，減少細菌移位。

胰腺感染后，應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴重敗血癥或上述抗生素無效時應使用亞胺培南等。

（七）營養(yǎng)支持 對于MAP患者，在短期禁食期間可通過靜脈補液提供能量即可。SAP時，在腸蠕動尚未恢復前，應先予腸外營養(yǎng)。根據血電解質水平補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，注意補充水溶性和脂溶性維生素，采用全營養(yǎng)混合液方式輸入。

（八）擇期內鏡、腹腔鏡或手術去除病因 膽總管結石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復后擇期手術，盡可能選用微創(chuàng)方式。

（九）胰腺局部并發(fā)癥

1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后，少部分患者可在發(fā)病后1周即出現明顯的感染表現。繼發(fā)感染的臨床表現有：①體溫＞38.5°C，白細胞＞1.6×109/L。②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過腹部兩個象限。③高度懷疑胰腺感染而證據不足時，可在CT引導下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細菌或培養(yǎng)，若為陽性則有診斷價值。

在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應施行壞死組織清除和引流手術。

2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導致腹部嚴重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。

3.胰腺假性囊腫 直徑＜4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。直徑＞6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機會較小，在觀察6～8周后，若無縮小和吸收的趨勢，需要引流。

二、【問題】慢性胰腺炎的病因和發(fā)病機制有哪些？

【解答】

1.飲酒 酒精及其代謝產物的細胞毒性作用可導致胰腺慢性進行性損傷和纖維化，胰液黏稠及蛋白沉淀可使胰管引流不暢和結石形成。

2.膽道系統(tǒng)疾病 各種膽系疾病及胰液流出受阻，引起復發(fā)性胰腺炎,在此基礎上逐漸發(fā)展為慢性胰腺炎。

3.自身免疫性胰腺炎 所有自身免疫病的病理機制均可成為自身免疫性胰腺炎的病因，如干燥綜合征、硬化性膽管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。

4.急性復發(fā)性胰腺炎 小部分頻繁發(fā)生的酒精性急性胰腺炎可以逐漸轉變?yōu)槁砸认傺?，多數遺傳性胰腺炎患者由急性胰腺炎的復發(fā)而致。很多慢性胰腺炎的初期階段呈急性復發(fā)胰腺炎，實際上是多年進展性無痛性的胰腺功能缺失和鈣化。

三、【問題】簡述慢性胰腺炎的臨床表現。

【解答】

（一）癥狀

1.腹痛 常呈反復發(fā)作的上腹痛，初為間歇性，以后可轉為持續(xù)性上腹痛，平臥位時加重，前傾坐位、彎腰、側臥蜷曲時疼痛可減輕。腹痛常因飲酒、飽食或高脂食物誘發(fā)，急性發(fā)作時常伴有血淀粉酶及脂肪酶升高。

2.胰腺外分泌功能不全的表現 可引起食欲減退、食后上腹飽脹，消瘦，營養(yǎng)不良，水腫，及維生素A、維生素D、維生素E、維生素K缺乏等癥狀。

3.胰腺內分泌功能不全的表現 由于慢性胰腺炎引起胰腺B細胞破壞，半數患者可發(fā)生糖尿病。

（二）體征 腹部壓痛與腹痛不相稱，多數患者僅有腹部輕壓痛。當并發(fā)胰腺假性囊腫時，腹部可捫及表面光滑的包塊。當胰頭腫大、胰管結石及胰腺囊腫壓迫膽總管時，可出現黃疸。

四、【問題】簡述慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷。

【解答】

診斷：①有慢性胰腺炎影像學證據；②胰腺外分泌功能明顯降低的臨床表現；③組織病理學有慢性胰腺炎改變。

（一）影像學檢查

1.X線 腹部平片部分患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結石影。

2.腹部超聲和超聲內鏡 主要表現為胰實質回聲增強、主胰管狹窄或不規(guī)則擴張及分支胰管擴張、胰管結石、假性囊腫等。

3.腹部CT及MRI CT可顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對慢性胰腺炎的診斷價值與CT相似，但對胰腺鈣化的顯示不如CT清楚。

4.ERCP及MRCP ERCP是慢性胰腺炎形態(tài)學診斷和分期的重要依據。胰管側支擴張是該疾病最早期的特征。其他表現有主胰管和側支胰管的多灶性擴張、狹窄和形態(tài)不規(guī)則、結石造成的充盈缺損及黏液栓等。

（二）胰腺內、外分泌功能測定

血糖測定、糖耐量試驗及血胰島素水平可反映胰腺內分泌功能。

（三）免疫學檢測

自身免疫性胰腺炎患者血IgG4常升高，抗核抗體及類風濕因子可陽性。

慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別尤為重要，且有一定難度，需要內鏡超聲引導下行細針穿刺活組織檢查，甚至開腹手術探查。

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