問題索引：

一、【問題】簡(jiǎn)述竇性心動(dòng)過速的病因、心電圖表現(xiàn)及治療。

二、【問題】簡(jiǎn)述竇性心動(dòng)過緩的病因、心電圖表現(xiàn)及治療。

三、【問題】簡(jiǎn)述房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因、心電圖及治療。

四、【問題】簡(jiǎn)述房性期前收縮的病因、心電圖檢查及治療。

五、【問題】簡(jiǎn)述房撲、房顫的病因、心電圖檢查及治療。

具體解答：

一、【問題】簡(jiǎn)述竇性心動(dòng)過速的病因、心電圖表現(xiàn)及治療。

【解答】

（一）病因 見健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動(dòng)過速。

（二）心電圖 符合竇性心律的特征，頻率超過100次/分，一般小于180次/分。

（三）治療 針對(duì)病因，去除誘因，必要時(shí)可應(yīng)用（β受體阻滯劑以減慢心率。

二、【問題】竇性心動(dòng)過緩的病因、心電圖表現(xiàn)及治療。

【解答】

（一）病因 多見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。病理狀態(tài)見顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物、竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死。

（二）心電圖檢查 符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40?59次/分，常伴有竇性心律不齊（即不同PP間期的差異大于0. 12秒）。

（三）治療 針對(duì)病因，去除誘因。無癥狀者無須治療。若因心動(dòng)過緩引起心排血量不足癥狀，如頭暈等，可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時(shí)安裝人工心臟起搏器。

三、【問題】簡(jiǎn)述房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因、心電圖及治療。

【解答】

竇房傳導(dǎo)阻滯

（一）病因 多見于神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黃中毒和高血鉀等。

（二）心電圖 由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，因而無法確立一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型：莫氏（Mobitz） I型即文氏（Wenckebach）阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍，此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊鑒別；莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。

（三）治療 參照病竇綜合征。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

（一）病因 如纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）等，均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少。迷走神經(jīng)張力增高，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能，亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，應(yīng)注意鑒別。

（二）臨床表現(xiàn) 患者出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過速發(fā)作，則出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。

（三）心電圖檢查 主要包括：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下），且并非由于藥物引起；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome），這是指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速）交替發(fā)作。其他改變?yōu)椋孩僭跊]有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過緩和（或）一度房室傳導(dǎo)阻滯； ②房室交界區(qū)性逸搏心律等。

（四）治療 若患者無心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀，不必治療，需要積極尋找病因，定期隨診觀察。對(duì)于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)接受起搏器治療。心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過速，應(yīng)用起搏治療后，仍有心動(dòng)過速發(fā)作，同時(shí)用抗心律失常藥物。

四、【問題】簡(jiǎn)述房性期前收縮的病因、心電圖檢查、治療。

【解答】

（一）病因 各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見的病因。部分患者見于心臟正常者。也可出現(xiàn)未下傳的房性期前收縮。

（二）心電圖檢查 房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，其后代償間歇不完全。較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

（三）治療 通常無需治療。有明顯癥狀或觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)給予治療。勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒與咖啡。治療藥物包括普羅帕酮、β受體阻滯劑。

五、【問題】簡(jiǎn)述房撲、房顫的病因、心電圖檢查及治療。

【解答】

房性撲動(dòng)

（一）病因 包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。

（二）臨床表現(xiàn) 癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。房撲可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞。體檢：見快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽到心房音。

（三）心電圖檢查 特征為：①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅵ導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250?300次/分。 ②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為150次/分（2 ： 1房室傳導(dǎo)）。③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可增寬。

（四）治療

1.藥物治療 減慢心室率藥物有：鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫?；洋地黃制劑，若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

2.非藥物治療 直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法。對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。

3.抗凝治療 持續(xù)性心房撲動(dòng)的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，應(yīng)給予抗凝治療。

心房顫動(dòng)

（一）病因 可見正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病。房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫部分是心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征的心動(dòng)過速期表現(xiàn)。

（二）臨床表現(xiàn) 癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫，除感活動(dòng)能力下降外可無其他癥狀，快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。心室率＞150次/分時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險(xiǎn)（發(fā)生腦栓塞的幾率比無房顫者高 6?7倍），尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。體檢特點(diǎn)：第一心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對(duì)不整、脈搏短絀。

（三）心電圖檢查 ①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率350?600次/分；②心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100?160次/分，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期,使心室率加速；③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

（四）心房顫動(dòng)的分類

1.陣發(fā)性房顫 可以自行終止的房顫。

2.持續(xù)性房顫 不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

3.永久性房顫 采取任何措施都不能終止的房顫。

（五）治療 應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。

1.抗凝治療 房顫栓塞發(fā)生率高。對(duì)合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。對(duì)非瓣膜病患者，需使用CHADS2評(píng)分法進(jìn)行危險(xiǎn)分層。評(píng)分≥2分者，應(yīng)接受華法林抗凝治療。評(píng)分 =1分者，可考慮華法林或者阿司匹林腸溶片（每日100?300mg）治療。

2.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。藥物復(fù)律無效時(shí)，可改用電復(fù)律。

3.控制心室率 持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時(shí)注意血栓栓塞的預(yù)防，預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇性心律者并無顯著差異，并且簡(jiǎn)便易行，尤其適合老年患者。藥物可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。

《心血管內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第10期） .doc

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