心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第19期
問題索引:
一、【問題】簡述二尖瓣狹窄的并發(fā)癥。
二、【問題】簡述二尖瓣狹窄的一般治療。
三、【問題】簡述二尖瓣狹窄并發(fā)癥的處理。
四、【問題】簡述二尖瓣狹窄的手術(shù)治療。
五、【問題】簡述二尖瓣關(guān)閉不全的病因。
具體解答:
一、【問題】簡述二尖瓣狹窄的并發(fā)癥。
【解答】
1.心房顫動(dòng) 房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常,也是相對(duì)早期的常見并發(fā)癥。
2.急性肺水腫 為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺,不能平臥,咳粉紅色泡沫狀痰,雙肺滿布干濕性啰音。
3.血栓栓塞 20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞,其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見,約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。
4.右心衰竭 為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí),可有難治性腹水。
5.感染性心內(nèi)膜炎 單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見,在瓣葉明顯鈣化或心房顫動(dòng)患者更少發(fā)生。
6.肺部感染 本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血,易合并肺部感染,感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。
二、【問題】簡述二尖瓣狹窄的一般治療。
【解答】
一般治療
1.有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U,每月肌注1次。
2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。
3.無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng),定期(6~12個(gè)月)復(fù)查。
4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng),限制鈉鹽攝入,口服利尿劑,避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素,如急性感染、貧血等。
三、【問題】簡述二尖瓣狹窄并發(fā)癥的處理。
【解答】
并發(fā)癥的處理
1.大量咯血 應(yīng)取坐位,用鎮(zhèn)靜劑,靜脈注射利尿劑,以降低肺靜脈壓。
2.急性肺水腫 處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意:①避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物,應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物;②正性肌力藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益,僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射毛花苷C。
3.心房顫動(dòng) 治療目的為控制心室率,爭取恢復(fù)和保持竇性心律,預(yù)防血栓栓塞。
(1)急性發(fā)作伴快速心室率,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可先靜脈注射毛花苷C,聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫?、維拉帕米;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)立即電復(fù)律,如復(fù)律失敗,應(yīng)盡快用藥減慢心室率。
(2)慢性心房顫動(dòng):①如心房顫動(dòng)病程<1年,左心房直徑<60mm,無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征,可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。②如患者不宜復(fù)律、或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快,則可口服β受體拮抗劑。③如無禁忌證,應(yīng)長期服用華法林,預(yù)防血栓栓塞。
4.預(yù)防栓塞若無禁忌,無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫,均應(yīng)長期口服華法林抗凝,達(dá)到2.5~3.0的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),以預(yù)防血栓形成及栓塞時(shí)間發(fā)生。
四、【問題】簡述二尖瓣狹窄的手術(shù)治療。
【解答】
手術(shù)治療 當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2,伴有癥狀,尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí),應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積,減輕狹窄。如肺動(dòng)脈高壓明顯,即使癥狀輕,也應(yīng)及早干預(yù)。
1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。
2.二尖瓣分離術(shù) 有閉式和直視式兩種。
3.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為:①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形,不宜做分離術(shù)者;②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。
五、【問題】簡述二尖瓣關(guān)閉不全的病因。
【解答】
一、病因
(一)瓣葉 ①風(fēng)濕性損害最為常見,占二尖瓣關(guān)閉不全的1/3。②二尖瓣脫垂。③感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉。④肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。⑤先天性心臟病,心內(nèi)膜墊缺損常合并二尖瓣前葉裂,導(dǎo)致關(guān)閉不全。
(二)瓣環(huán)擴(kuò)大 ①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。
(三)腱索 先天性或獲得性的腱索病變。
(四)乳頭肌 乳頭肌缺血短暫,可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關(guān)閉不全;乳頭肌壞死,產(chǎn)生永久性二尖瓣關(guān)閉不全,乳頭肌完全斷裂可發(fā)生嚴(yán)重致命的急性二尖瓣關(guān)閉不全。瓣葉穿孔、乳頭肌斷裂、創(chuàng)傷損傷二尖瓣結(jié)構(gòu)或人工瓣損壞等可發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全。
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