醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第34期
感染性心內(nèi)膜炎(IE)是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥,伴贅生物形成。有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位,但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。
問題索引:
一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥有哪些?
二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的如何診斷?
具體解答:
一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥有哪些?
(一)發(fā)病機(jī)制
1.血流動(dòng)力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病,首先為心臟瓣膜病,尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣;其次為先天性心血管病,如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄。
2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí),血小板在該處聚集,形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著,成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物,稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎,是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。
3.短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥;口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥;消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥;葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上,感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。
4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 取決于:①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量,后者與創(chuàng)傷、感染嚴(yán)重程度和寄居皮膚黏膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān);②細(xì)菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁,黏附性強(qiáng),因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]的最常見致病菌;而大腸埃希桿菌的黏附性差,雖然其菌血癥常見,但極少致心內(nèi)膜炎。
細(xì)菌定居后,迅速繁殖,促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積,感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外,阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入,為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。
(二)并發(fā)癥
1.心臟 ①心力衰竭為最常見并發(fā)癥,主要由瓣膜關(guān)閉不全所致。②心肌膿腫常見于急性患者,可發(fā)生于心臟任何部位,可穿破導(dǎo)致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起,以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見。④化膿性心包炎不多見,主要發(fā)生于急性患者。⑤心肌炎。
2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 占3%~5%,多見于亞急性者。
3.遷移性膿腫 多見于急性患者,多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。
4.神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn):①腦栓塞占其中1/2,大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累;②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,除非破裂出血,多無(wú)癥狀;③腦出血,由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致;④中毒性腦病,可有腦膜刺激征;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎,不常見;后三種情況主要見于急性患者,尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。
5.腎臟 大多數(shù)有腎損害,包括:①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死,多見于急性患者;②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭),常見于亞急性患者;③腎膿腫不多見。
二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的如何診斷?
陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱伴有心臟雜音,尤其[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音,貧血,血尿,脾大,白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí),血培養(yǎng)陽(yáng)性,可診斷本病。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上,如在這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征(淤點(diǎn)、線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)和杵狀指)提示本病存在,超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。
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