醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第39期
穩(wěn)定型心絞痛是臨床最常見的一種心絞痛,它是指在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)(1979年WHO規(guī)定病程穩(wěn)定1個(gè)月以上)病情比較穩(wěn)定,心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時(shí)間誘因及緩解方式均相當(dāng)固定。其穩(wěn)定性包含兩方面的含義:其一是指病情穩(wěn)定;其二是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定,無潰瘍破裂夾層及血栓形成等不穩(wěn)定因素。穩(wěn)定性心絞痛的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的固定性狹窄。
問題索引:
一、穩(wěn)定型心絞痛的癥狀及體征分別是什么?
二、可以用什么檢查診斷穩(wěn)定型心絞痛?
具體解答:
一、穩(wěn)定型心絞痛的癥狀及體征分別是什么?
1.癥狀:
(1)部位 在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū),有手掌大小范圍,甚至橫貫前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,或至頸、咽或下頜部。
(2)性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,也有燒灼感,不像針刺或刀扎樣銳性痛,偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí),患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng),直至癥狀緩解。
(3)誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā),飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生,但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛,提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。
(4)持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重,然后在3~5分鐘內(nèi)漸消失,可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次,亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。
(5)緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解;舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。
2.體征:
平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗,有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律??捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音,是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。
二、可以用什么檢查診斷穩(wěn)定型心絞痛?
1.心臟X線檢查
X線檢查可無異常,如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。
2.心電圖檢查
心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
①靜息時(shí) 約半數(shù)在正常范圍,也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常,有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
②心絞痛發(fā)作時(shí) 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。
③心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。本試驗(yàn)有一定比例的假陽性和假陰性, 單純運(yùn)動(dòng)心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。
④心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常,出現(xiàn)時(shí)間可與患者活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。
3.放射性核素檢查
①核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn) 靜息時(shí)鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí),則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后心肌缺血區(qū)。
②放射性核素心腔造影 測左心室射血分?jǐn)?shù),顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。
③正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET) 可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。
4.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTA)
CTA用于判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。
5.冠狀動(dòng)脈造影
目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部,分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口,注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級(jí):①Ⅰ級(jí):25%~49%;②Ⅱ級(jí):50%~74%;③Ⅲ級(jí):75%~99%(嚴(yán)重狹窄);④Ⅳ級(jí):100%(完全閉塞)。一般認(rèn)為,管腔直徑減少70%~75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供,50%~70%者也有一定意義。
6.其他檢查
二維超聲心動(dòng)圖、心肌超聲造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測定(FFR)等。
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