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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第28期

2017-05-05 15:26 來源:
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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第28期:

問題索引:

一、【問題】心肌疾病的定義?

二、【問題】心肌疾病的分類?

三、【問題】擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)?

四、【問題】擴張型心肌病的X線、心電圖和超聲心動圖檢查?

五、【問題】擴張型心肌病的診斷和鑒別診斷?

六、【問題】擴張型心肌病的治療措施?

具體解答:

一、【問題】心肌疾病的定義?

【解答】定義

心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病。由不同病因引起的心肌病變導(dǎo)致機械和(或)心電功能障礙,常表現(xiàn)為心室肥厚或擴張。有其他心血管疾病繼發(fā)的心肌病理性改變,不屬于心肌病的范疇。

一、【問題】心肌疾病的分類?

【解答】分類

1.遺傳性心肌病肥厚型心肌病、右心室發(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、先天性傳導(dǎo)阻滯、線粒體肌病、離子通道病。

2.混合型心肌病擴張型心肌病、限制型心肌病。

3.獲得性心肌病感染性心肌病,心動過速心肌病、圍生期心肌病。

三、【問題】擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)?

【解答】臨床表現(xiàn)

起病緩慢,多在臨床癥狀明顯時方就診,如有氣急,甚至端坐呼吸、水腫和肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征時,始被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴大,??陕牭降谌虻谒男囊簦穆士鞎r呈奔馬律。常合并各種類型的心律失常。有時可發(fā)現(xiàn)早期無充血性心力衰竭表現(xiàn)而僅有左室增大的擴張型心肌病。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第28期

六、【問題】擴張型心肌病的治療措施?

【解答】治療措施

(一)病因治療應(yīng)積極尋找病因,給予相應(yīng)的治療,如控制感染、嚴格限酒或戒酒、治療相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病或自身免疫病,糾正電解質(zhì)紊亂,改善營養(yǎng)失衡等。

(二)針對心力衰竭的藥物治療

1.ACEI或ARB的應(yīng)用所有LVEF<40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用ACEI,從小劑量開始,逐漸遞增,直至達到目標(biāo)劑量,滴定劑量和過程需個體化。

2.β受體拮抗劑所有LVEF<40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用β受體拮抗劑,包括卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用,需從小劑量開始,逐步加量,以達到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如依普利酮和螺內(nèi)酯,為保鉀利尿劑。

4.肼屈嗪和二硝酸異山梨酯此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定是Ⅰf通道阻滯劑,它能減慢竇性心率,并不能減慢房顫時的心室率。

6.利尿劑的應(yīng)用能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀,通常從小劑量開始。

7.洋地黃主要用于ACEI(ARB)、β受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀,或者不能耐受β受體拮抗劑的患者,能有效改善癥狀,尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。

(三)心力衰竭的心臟再同步化治療(CRT)對一些重癥晚期患者,左室射血分數(shù)(LVEF)降低和NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級,QRS增寬大于120毫秒,提示心室收縮不同步,可通過雙心室起搏器同步刺激左、右心室即心臟再同步化治療,通過調(diào)整左右心室收縮程序,改善心臟功能,緩解癥狀,有一定療效。

(四)心力衰竭其他治療對長期嚴重心力衰竭,內(nèi)科治療無效的病例,可考慮進行心臟移植。在等待期如有條件可行左心機械輔助循環(huán),以改善患者心臟功能。也有試行左室成形術(shù),通過切除部分擴大的左心室同時置換二尖瓣,以減輕反流、改善心功能,但療效尚待肯定。

(五)抗凝治療血栓栓塞是常見的并發(fā)癥,對于有房顫或已經(jīng)有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的患者須長期華法林等抗凝治療。

(六)心律失常和心臟性猝死的防治對房顫的治療可參考心律失常相關(guān)章節(jié)。置入心臟電復(fù)律除顫器(ICD)預(yù)防心臟猝死的適應(yīng)證包括:①有持續(xù)性室速史;②有室速、室顫導(dǎo)致的心跳驟停史;③LVEF<35%,NYHA心功能分級為Ⅱ~Ⅲ級,預(yù)期生存時間>1年,且有一定生活質(zhì)量。本病死亡原因多為心力衰竭、嚴重心律失常和猝死。

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