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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第1期

2018-06-12 15:59 來源:
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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第1期:

問題索引:

一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)熱的概述?

二、【問題】發(fā)熱的常見病因有哪些?

三、【問題】發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制有哪些?

四、【問題】發(fā)熱的臨床表現(xiàn)有哪些?

五、【問題】發(fā)熱的診斷方法與步驟有哪些?

具體解答:

一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)熱的概述?

發(fā)熱是指當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙,體溫升高超出正常范圍。正常成人體溫,口測法36.3~37.2℃,肛測法36.5~37.7℃,腋測法36~37℃,不同個(gè)體之間略有差異。下午體溫較早晨高,劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫略高,一般波動(dòng)范圍不超過1℃,老年人體溫略低,女性月經(jīng)前和妊娠期稍高。

二、【問題】發(fā)熱的常見病因有哪些?

引起發(fā)熱病因甚多,臨床上分感染性與非感染性兩大類,前者多見。

(一)感染性發(fā)熱

各種病原體感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。

(二)非感染性發(fā)熱

包括多種不同的疾病。

1.結(jié)締組織病

如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人Still病等。

2.惡性腫瘤

包括各種惡性實(shí)體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

3.無菌性組織壞死

如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。

4.內(nèi)分泌疾病

如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

如腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。

6.物理因素

如中暑、放射線病等。

7.其他

如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié),可產(chǎn)生功能性發(fā)熱,包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第1期

四、【問題】如何理解內(nèi)分泌功能紊亂?

1.發(fā)熱的分度

以口測法為準(zhǔn):低熱:37.3~38℃,中等度熱:38.1~39℃,高熱:39.1~ 41℃;超高熱:41℃以上。

2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)

(1)體溫上升期:常有疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)等。皮膚蒼白該期產(chǎn)熱大于散熱, 使體溫上升。有兩種方式:

1)驟升型:體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40℃或以上,常伴寒戰(zhàn),小兒易發(fā)生驚厥。

2)緩升型:體溫逐漸上升至數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰,多不伴寒戰(zhàn)。

(2)高熱期:寒戰(zhàn)消失,皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張,皮膚發(fā)紅并有灼熱感;呼吸加快變深;開始出汗并逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對(duì)平衡。

(3)體溫下降期:表現(xiàn)出汗多、皮膚潮濕。有兩種方式:

1)驟降:體溫?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常,常伴大汗淋漓。

2)漸降:體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。

3.熱型與臨床意義

常見的熱型包括:

(1)稽留熱:體溫恒定維持在39~40℃以上的高水平,達(dá)數(shù)天或數(shù)周,24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。見大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

(2)弛張熱:體溫常在39℃以上,24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2℃,但都在正常水平以上。見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎等。

(3)間歇熱:體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí),又迅速降至正常。無熱期持續(xù)1天至數(shù)天,高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染等。

(4)波狀熱:體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上,數(shù)天后逐漸下降至正常水平,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,如此反復(fù)多次。見布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等。

(5)回歸熱:體溫急驟上升至39℃或以上,持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

(6)不規(guī)則熱:發(fā)熱無明顯規(guī)律。見結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎等。

五、【問題】發(fā)熱的診斷方法與步驟有哪些?

(一)伴隨癥狀和體征

1.寒戰(zhàn)

見大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。

2.結(jié)膜充血

見麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。

3.單純皰疹

見大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。

4.淋巴結(jié)腫大

見傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。

5.頭痛

見顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。

6.肝脾大

見傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。

7.出血

見重癥感染及某些急性傳染病,如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見急性白血病、嚴(yán)重型再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。

8.關(guān)節(jié)腫痛

見敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。

9.皮疹

見麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。

10.昏迷

先發(fā)熱后昏迷見流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等;先昏迷后發(fā)熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.必做檢查

(1)血液檢查:

白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高,提示細(xì)菌性感染,尤其化膿性感染,也見某些病毒性感染,如出血熱病毒、EB病毒;白細(xì)胞總數(shù)減少見病毒感染及瘧原蟲感染,若同時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失,見傷寒或副傷寒;嗜酸性粒細(xì)胞增多見急性血吸蟲感染;分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn),見急性白血病、骨髓增生異常綜合征;有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn),見傳染性單核細(xì)胞增多癥;有異常組織細(xì)胞出現(xiàn),見惡性組織細(xì)胞??;若全血細(xì)胞減少伴發(fā)熱,見急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等。

(2)尿液檢查:

尿中白細(xì)胞增多,尤其出現(xiàn)白細(xì)胞管型,提示急性腎盂腎炎;蛋白尿伴或不伴管型尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(3)放射學(xué)檢查:

包括胸部X線片,胸腹部CT,以明確胸腹部病變、病變性質(zhì)及有無淋巴結(jié)腫大。

2.選擇做檢查

(1)疑膿毒血癥應(yīng)做血培養(yǎng),必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。

(2)疑結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時(shí)尿濃縮找抗酸菌。

(3)疑傳染性單核細(xì)胞增多癥,應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。

(4)疑感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。

(5)疑白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征,應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。

(6)疑惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病,應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片,必要時(shí)加做免疫組化檢查。

(7)疑結(jié)締組織病,應(yīng)做免疫學(xué)檢查,包括ANA、RF、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體及總補(bǔ)體測定等。

(8)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色。其活性及積分值增高,多見化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。

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