內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第4期：

問題索引：

一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)紺的概念？

二、【問題】發(fā)紺的病因有哪些？

三、【問題】發(fā)紺的分類和臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問題】發(fā)紺的伴隨癥狀有哪些？

五、【問題】胸痛的常見病因有哪些？

六、【問題】胸痛的發(fā)生機(jī)制有哪些？

七、【問題】胸痛的臨床表現(xiàn)有哪些？

八、【問題】胸痛的診斷步驟有哪些？

具體解答：

一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)紺的概念？

發(fā)紺指血液中還原性血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也稱發(fā)紺。常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富部位，如口唇、指（趾）、甲床等。

二、【問題】發(fā)紺的病因有哪些？

（一）呼吸系統(tǒng)疾病

各種肺部疾病引起嚴(yán)重低氧血癥可出現(xiàn)。

（二）心臟疾病

各種原因所致左心衰竭、先天性發(fā)紺型心臟?。‵allot四聯(lián)癥）、艾森曼格（Eisenmenger）綜合征等。

（三）周圍循環(huán)障礙

缺血性發(fā)紺：左心衰竭、休克、周圍動(dòng)脈病變、“雷諾現(xiàn)象”。淤血性發(fā)紺：右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、周圍靜脈病變（深靜脈血栓靜脈炎、腔靜脈阻塞等）。

（四）異常血紅蛋白衍生物增加

高鐵血紅蛋白血癥（先天性高鐵血紅蛋白血癥、亞硝酸鹽、磺胺類等所致高鐵血紅蛋白血癥）、硫化血紅蛋白血癥。

三、【問題】發(fā)紺的分類和臨床表現(xiàn)有哪些？

（一）發(fā)紺的分類

1.血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）

中心性發(fā)紺，周圍性發(fā)紺，混合性發(fā)紺。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物

高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥。

（二）發(fā)紺的特征

1.發(fā)紺發(fā)病年齡、起病時(shí)間和快慢。出生時(shí)即有發(fā)紺常提示先天性心臟病。

2.是否接觸過某些可以導(dǎo)致異常血紅蛋白衍生物出現(xiàn)的藥物或化學(xué)物質(zhì)，尤其是集體發(fā)?。ǔＲ妬喯跛猁}中毒所致“腸源性發(fā)紺”）。

3.發(fā)紺間斷出現(xiàn)

見“雷諾現(xiàn)象”、異常血紅蛋白衍生物增加。

4.中心性發(fā)紺

應(yīng)詢問有關(guān)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的癥狀。

四、【問題】發(fā)紺的伴隨癥狀有哪些？

1.伴呼吸困難

常見心肺功能嚴(yán)重受損的疾病。

2.伴杵狀指

常見先天性發(fā)紺型心臟病、肺動(dòng)靜脈瘺和特發(fā)性肺纖維化。

3.伴意識(shí)障礙

常見中毒、休克等。

六、【問題】胸痛的發(fā)生機(jī)制有哪些？

各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：

①肋間神經(jīng)感覺纖維；

②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；

③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；

④膈神經(jīng)的感覺纖維。除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官體表或深部組織疼痛，稱放射痛（radiating pain）或牽涉痛。來(lái)自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

七、【問題】胸痛的臨床表現(xiàn)有哪些？

（一）發(fā)病年齡

青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

（二）各類胸痛的特點(diǎn)

1.胸壁疼痛特點(diǎn)

部位局限，有壓痛。皮膚病變可有紅、腫、熱；帶狀皰疹疼痛呈刀割樣、灼傷樣，劇烈難忍，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動(dòng)時(shí)加重。

2.縱隔內(nèi)臟器痛特點(diǎn)

1）心絞痛及心肌梗死的疼痛：多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左上肢放射，亦可向咽喉部、左頸部放射，疼痛性質(zhì)呈絞窄性伴窒息感，重者疼痛劇烈伴恐懼、瀕死感。心絞痛持續(xù)時(shí)間短，心肌梗死可持續(xù)半小時(shí)至幾小時(shí)以上不緩解。

2）主動(dòng)脈夾層疼痛：常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛。

3）肺栓塞疼痛：為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴嚴(yán)重呼吸困難。

4）食管、縱隔病變的疼痛：常位于胸骨后，進(jìn)食吞咽可加重。

3.胸痛性質(zhì)

胸痛程度可劇烈、輕微和隱痛。胸痛性質(zhì)多種多樣。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；氣胸發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎呈隱痛、鈍痛和刺痛。

4.疼痛持續(xù)時(shí)間

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

八、【問題】胸痛的診斷步驟有哪些？

（一）伴隨癥狀和體征

1.伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱

常見氣管、支氣管和肺部疾病。

2.伴呼吸困難

見大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

3.伴咯血

見肺栓塞、支氣管肺癌。

4.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克

見心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

5.伴吞咽困難

見反流性食管炎等。

（二）輔助檢查

根據(jù)胸痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等合適選擇輔助檢查。

1.心肌損傷標(biāo)志物

①肌紅蛋白：心肌梗死后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。

②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI 11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT 24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。

③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。 肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，特異性不強(qiáng)；cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，特異性高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性，6小時(shí)后應(yīng)再?gòu)?fù)查，缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10～14天，對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB對(duì)早期（＜4小時(shí)）AMI的診斷有較重要價(jià)值。

2.D-二聚體

可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。

3.心電圖

所有因胸痛就診的患者均需行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。

4.超聲心動(dòng)圖

是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)其他非致命性胸痛也具有重要的診斷價(jià)值。

5.心臟負(fù)荷試驗(yàn)

包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像。有助于協(xié)助排查缺血性胸痛，對(duì)存在血流動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病的患者禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。

6.胸片

適于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛，可發(fā)現(xiàn)肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化可提示主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病。

7.CT

普通胸腹部CT對(duì)大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。強(qiáng)化CT血管成像，成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首選確診檢查。

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