內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第5期：

問題索引：

一、【問題】女性，27 歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl）以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗(yàn)低平型，較好的治療方案是？

二、【問題】失代償性呼吸性酸中毒時(shí)？

三、【問題】患者右下肢無力3個(gè)月，伴左下半身麻木。查左乳頭水平以下痛溫覺減退，右膝腱反射亢進(jìn)，右巴氏征（+），右髂前上棘以下音叉振動(dòng)覺減退，右足趾位置覺減退病變?yōu)椋?

具體解答：

一、【問題】女性，27 歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl）以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗(yàn)低平型，較好的治療方案是？

A.運(yùn)動(dòng)療法+飲食療法+胰島素B.飲食療法+胰島素C.飲食療法+胰島素+格列吡嗪D.單純胰島素治療E.甲福明+飲食療法，必要時(shí)加胰島素

【解答】患者青年女性，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放呈低平曲線，以上支持診斷1型糖尿病。

胰島素的低平曲線提示患者為1型糖尿病。所以格列吡嗪是胰島素促泌劑是禁用的。

運(yùn)動(dòng)療法的禁忌：有并發(fā)癥的糖尿病病人，如嚴(yán)重肝腎衰竭、心律不齊、動(dòng)脈硬化、重度高血壓和血管栓塞等癥，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

題干中示：易出現(xiàn)酮癥，故不用運(yùn)動(dòng)療法。所以正確答案選B.

三、【問題】患者右下肢無力3個(gè)月，伴左下半身麻木。查左乳頭水平以下痛溫覺減退，右膝腱反射亢進(jìn)，右巴氏征（+），右髂前上棘以下音叉振動(dòng)覺減退，右足趾位置覺減退病變?yōu)椋?

A.胸髓3水平橫貫損害B.右側(cè)胸髓3水平半側(cè)損害C.左側(cè)胸髓3水平半側(cè)損害D.右側(cè)胸髓3水平后索損害E.左側(cè)胸髓3水平后索損害

【解答】B和D一個(gè)是左側(cè)損傷一個(gè)右側(cè)損傷。它們的病變會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)平面部分障礙，伴下肢麻木。

此題答案是D.右側(cè)胸髓3水平后索損害，后索內(nèi)側(cè)為薄束，是來自軀體下部（腰骶）纖維，外側(cè)為楔束，是來自軀體上部（頸胸）纖維脊髓，出現(xiàn)同側(cè)損傷平面下的功能障礙，對(duì)側(cè)平面上部分障礙，伴肢體麻木障礙。根據(jù)患者病史考慮選D半側(cè)損害時(shí)，傷害部位以下的對(duì)側(cè)痛與溫覺消失，在損害側(cè)出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹及深部感覺障礙，而且有時(shí)候患者伴有同側(cè)脊髓后根癥狀（末梢性麻痹，與被損害脊髓同節(jié)段的皮膚區(qū)感覺完全消失）。

后索損害時(shí)，患者病損水平以下深感覺障礙；感覺障礙性共濟(jì)失調(diào)；肌張力降低；腱反射遲鈍。

橫貫損害時(shí)，雙側(cè)感覺，運(yùn)動(dòng)等均消失。

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