癥狀診斷

1、腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：

（1）放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。

（2）一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

（3）活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。

2、脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。

左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇。

右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇。

3、脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

4、腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。

5、直腿抬高試驗陽性：由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

6、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

  診斷要點

腰間盤突出癥在青壯年人中常見，尤以體力勞動者或長時間坐立工作者多發(fā)，發(fā)病率男女無明顯差別。當出現(xiàn)以下癥狀時，可懷疑出現(xiàn)腰椎間盤突出，配合影像學檢查，不難做出診斷。

1．有腰部以上在外傷后出現(xiàn)腰部疼痛或單側(cè)下肢疼痛。

2、腰疼部位多位于下腰部偏一側(cè)，腿疼多為一側(cè)由臀部向遠端的放射性疼，可伴有麻木感。

3．單側(cè)鞍區(qū)（騎自行車與車座接觸的部位）或一側(cè)（雙側(cè)）小腿外側(cè)，足背外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛或麻木，或疼痛和麻木同時存在。

4．腰或腿疼痛，在臥床休息后多可緩解，下床活動一段時間后又出現(xiàn)疼痛。

  輔助檢查

1、X線：腰椎間盤所包括的髓核、纖維環(huán)和軟骨板密度均較低，在X線下并不顯影，因此臨床上腰突癥患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化，甚至無異常變化。因此單純腰椎平片并不能作為有無腰椎間盤突出癥的直接依據(jù)。但X線能發(fā)現(xiàn)腰椎的退行性改變和結(jié)構(gòu)異常，對提示椎間盤的退變有重要意義，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎結(jié)核、腫瘤和腰椎滑脫等。典型的腰椎間盤突出癥患者通過病史、體征和X線平片即能作出初步的診斷。

2、CT檢查：腰椎的CT可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。對腰椎間盤突出癥診斷的準確率達到80%－92%。

3、核磁共振（MRI）：核磁共振沒有輻射，可以多方位成像（橫斷面、冠狀面、矢狀面和斜面），對解剖細節(jié)顯示較好，對組織結(jié)構(gòu)的細微病理變化更敏感（如骨髓的浸潤），可以排除神經(jīng)和脊柱腫瘤等。對于一些落到椎管的髓核組織也不會遺漏。

4、脊髓造影：脊髓造影利用椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的空隙，注入造影劑后在X線下攝片，顯示椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。目前常用水溶性造影劑，能較清晰地顯示硬膜腔、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根鞘。對腰椎間盤突出癥的診斷可達90%左右。主要X線表現(xiàn)為硬膜囊壓迫征象和神經(jīng)根鞘壓迫征象。但由于CT和MRI在臨床的廣泛應用，無創(chuàng)傷且診斷率更高，脊髓造影在臨床上的應用已經(jīng)大大減少；而且由于它副作用較大，甚至可能造成截癱等嚴重情況，目前主張慎重選用。

5、肌電圖：肌電圖是對周圍神經(jīng)與肌肉的電生理檢查方法，可用于觀察并記錄肌肉在靜止、主動收縮和支配其的周圍神經(jīng)受刺激時的電活動，同時也可用來測量周圍神經(jīng)的傳導速度。在腰椎間盤突出癥上，肌電圖主要通過檢查雙下肢肌肉的興奮性來反映相應神經(jīng)根的狀態(tài)；并根據(jù)異常電活動的分布范圍來判斷椎間盤突出和神經(jīng)根受壓的節(jié)段。在脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓的病人，肌電圖陽性率可達80%－90%，但與CT和MRI相比并不是首選的檢查手段，可用于輔助診斷和判斷神經(jīng)根的受壓情況，同時也可以用來作為判斷治療后神經(jīng)根恢復情況的指標之一。

希望能夠幫助今年的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生順利通過考試。