手術(shù)治療

外科手術(shù)是治療局限期膀胱癌的主要方式，表淺性（非肌層浸潤性）膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治療，并根據(jù)具體的腫瘤分期和病理分級，術(shù)后采用不同的膀胱腔內(nèi)灌注化療或免疫治療方案。肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)前術(shù)后可選擇性的采用全身化療，提高療效。對于部分無法行根治手術(shù)或有保留膀胱意愿的浸潤性膀胱癌患者，可采用腔內(nèi)手術(shù)，放療以及全身化療的保留膀胱綜合治療方案。轉(zhuǎn)移性膀胱癌（含淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），全身化療是唯一能延長患者生存的方法，手術(shù)、放療或動脈介入治療等僅起到止血、止痛等姑息性效果，以提高患者生活質(zhì)量。

TURBT即經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor）。它是一種微創(chuàng)的手術(shù)，身體表面沒有刀口，患者術(shù)后恢復很快。它需要一種特殊的膀胱鏡，能夠切除膀胱腫瘤，稱為電切鏡。它的插入途徑與膀胱鏡一樣，通過尿道外口進入，鏡子上有一個電切環(huán)，能夠前后伸縮，當電流通過時，電切環(huán)就能切割組織，同時也能燒灼組織進行止血。拔出電切環(huán)后，組織的切除碎片可以從膀胱里面沖洗出來。然后，這些組織被送到病理科醫(yī)生那里，在顯微鏡下判斷是否是癌。病理科醫(yī)生檢驗這些組織通常需要幾天時間。

經(jīng)尿道激光治療與TURBT類似，激光可以汽化組織，有一定穿透深度和凝固作用，出血極少，有時可免除術(shù)后留置導尿管，術(shù)中膀胱穿孔發(fā)生率低且沒有閉孔神經(jīng)反射。常用的激光有Nd：YAG（釹-釔鋁石榴石）激光，Ho：YAG（鈥-釔鋁石榴石）激光。光動力療法（PDT）是通過靜脈注入光敏物質(zhì)，能選擇性地到達滯留于腫瘤處，通過膀胱鏡導入光纖，以特殊波長的光照射膀胱粘膜，對腫瘤產(chǎn)生直接破壞作用，同時破壞血管和產(chǎn)生免疫作用，特別對原位癌和復發(fā)性腫瘤療效較好。但以上治療方式在總體效果上仍不超過TURBT。

膀胱癌根治術(shù)即根治性膀胱切除術(shù)，該手術(shù)是將膀胱全部切除的一種手術(shù)，它分為3個步驟：(1)切除病變的膀胱 (2)清掃淋巴結(jié) (3)建立新的儲尿囊。男性患者行膀胱癌根治術(shù)時通常需要將前列腺、精囊腺以及部分輸精管一并切除；女性患者則需將子宮、宮頸及部分陰道切除，可以有選擇性地保留卵巢。當腫瘤侵犯尿道時則需將整個尿道切除。

膀胱切除后人體仍然會產(chǎn)生尿液。因此，最好的方法是用人造的膀胱來替代原來的膀胱。但到目前為止，所有的人造材料長時間浸泡于尿液中都會形成結(jié)石，而無法真正應用于病人。唯一的方法只有使用患者自身的器官。目前泌尿科醫(yī)生已經(jīng)成功地運用小腸,大腸及胃替代了膀胱。對于大多數(shù)沒有接受過放療的患者而言，一小段回腸是膀胱最佳的替代器官。因為大腸受放療的影響相對較小，先前接受過放療的患者可以選取一段大腸來做替代。

目前，多數(shù)泌尿科醫(yī)生會讓接受膀胱癌根治手術(shù)的患者在以下三種尿流改道方法中選擇一種。

1、回腸膀胱術(shù)：最簡單的一種尿流改道方法。它采用一段回腸作為輸出道將尿液通過皮膚引流到體外，然后通過造口袋收集尿液。輸尿管吻合在回腸輸出道的近端，而回腸輸出道的遠端則縫合在腹壁的皮膚上外翻形成乳頭。乳頭外套著造口袋以收集流出的尿液，患者只需要每4-6小時定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影響，也沒人會看得出你佩戴造口袋。經(jīng)過短期的適應后，幾乎所有的患者都可以跟以前一樣正常的生活。

2、可控性尿流改道：它也是用一段回腸來代替膀胱，不同之處在于采用這種方法，患者不必佩戴造口袋，體內(nèi)形成的尿液先引流到一個用回腸做成的儲尿囊中，而儲尿囊通過一條細長的管道連接至腹壁的皮膚。用腸管做成的輸出道在腹壁皮膚表面的開口只有橡皮擦那么大小。采用這種手術(shù)方式的患者只需要一天數(shù)次，用一根導管通過輸出道皮膚的乳頭，插入儲尿囊內(nèi)引流尿液即可。這種手術(shù)方法與第一種方法相比，要復雜一些，患者需要隨身攜帶一根導管。但它的優(yōu)點也是顯而易見的，患者可以不用佩戴造口袋。需要注意的是，如果儲尿囊沒有及時引流尿液，那么尿液可能會蓄積過多，甚至引發(fā)儲尿囊破裂。

3、新膀胱手術(shù)：是最復雜的一種方法，這種手術(shù)基本上可以使患者回復到術(shù)前正常的排尿功能。和上面兩種手術(shù)相似，它也是用一段回腸來替代膀胱，但是需要腸管的長度會更長一些，差不多有50 cm -60cm。和可控性尿流改道一樣，外科醫(yī)生先用腸管做成一個能夠儲存尿液的儲尿囊，然后將兩側(cè)的輸尿管種植在儲尿囊上。接下來，儲尿囊并不是通過輸出道連接到腹壁皮膚，而是直接跟尿道殘端作吻合，這樣能使患者跟切除膀胱前一樣，通過原來的尿道排尿。這種手術(shù)的優(yōu)勢非常明顯，但不是所有患者都適合采用這種方法的。新膀胱和原來正常的膀胱不一樣，沒有逼尿肌，患者必須學會腹壁肌肉的收縮，以增加新膀胱內(nèi)的壓力而排尿。新膀胱控尿的肌肉比較薄弱，所以部分患者術(shù)后可能會出現(xiàn)尿失禁，不過通過盆底肌肉的提肛鍛煉，2-3個月后多能恢復正常。

膀胱部分切除術(shù)適用于局限的肌層浸潤性膀胱癌，且腫瘤位置有利于做一定范圍的切除，術(shù)前應排除原位癌可能。有些大小和位置不適合做TURBT的非肌層浸潤性膀胱癌、膀胱憩室內(nèi)腫瘤、位于輸尿管開口周圍的腫瘤也可行膀胱部分切除術(shù)。但該術(shù)式不是一種根治性手術(shù)，達不到最佳的腫瘤控制目的，且術(shù)后可能導致腫瘤切口種植，目前已較少采用，只有不到5%的患者適合該手術(shù)方式。對于浸潤性膀胱癌患者，只要能耐受就應選擇根治性膀胱切除術(shù)。

綜合治療

保留膀胱的綜合治療是指，任何一種嘗試保留肌層浸潤性膀胱癌患者的膀胱，使其免于膀胱全切的治療方法。保留膀胱的治療有多種方式，絕大多數(shù)都是基于化療、放療結(jié)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的綜合治療。過去，研究人員曾嘗試單純的放療或化療，但療效不盡如人意。綜合放療、化療和手術(shù)治療可以使患者免于切除整個膀胱。盡管目前的研究取得了一些成效，但是，標準的肌層浸潤性膀胱癌的治療還是膀胱癌根治術(shù)，即根治性膀胱切除術(shù)。如果病灶無法完全切除，術(shù)后可以考慮化放療。選擇保留膀胱治療的患者，最終只有約40%的人成功保住了他們的膀胱。

藥物治療

膀胱尿路上皮癌對化學治療較為敏感。早期的非肌層浸潤性膀胱癌，在經(jīng)尿道手術(shù)后可以使用腔內(nèi)化療或免疫治療，以降低術(shù)后的復發(fā)率，延緩腫瘤進展。局限期的肌層浸潤性膀胱癌，根治性手術(shù)前后使用化療，可以達到降期，提高手術(shù)切除率，延長生存的目的。此外，保留膀胱的綜合治療中，全身化療不但能殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，而且可以增加放射治療的敏感性。晚期轉(zhuǎn)移性膀胱癌，全身化療則是唯一能延長患者生存的治療方法。因此，在不同分期分級的膀胱癌患者治療中，化學治療都有其不可或缺的地位。

膀胱腔內(nèi)化療和免疫治療

非肌層浸潤性膀胱癌行TURBT治療后，約有50%～70%的患者復發(fā)，其中10%～15%的患者腫瘤會向肌層進展。通過尿道插導尿管進行膀胱腔內(nèi)化療或免疫治療，可以消滅TURBT后的殘余腫瘤，預防復發(fā)和延緩腫瘤進展，對因病變廣泛而無法完全切除的腫瘤如原位癌也有治療作用。

目前膀胱腔內(nèi)灌注的藥物主要有兩類：免疫調(diào)節(jié)劑和化療藥物。免疫調(diào)節(jié)劑主要是卡介苗（BCG），另外還有白細胞介素-2（IL-2）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）、LAK細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等?；熕幬镏饕薪z裂霉素、吡柔比星，表阿霉素，米托蒽醌等。療程常規(guī)設置為術(shù)后1周開始膀胱灌注，每周1次，共8～12次，BCG則因為副作用較大需在術(shù)后至少兩周開始灌注。3月后膀胱鏡復查正常則改為每兩周1次，共6次，膀胱鏡復查正常再改為每月一次，灌滿1-2年。

全身化療

化療最常用于轉(zhuǎn)移性膀胱癌或者不能靠外科手術(shù)切除的局部晚期膀胱癌。約20%的膀胱癌通過化療能使腫瘤消失。對于這些患者來說，通過影像學檢查例如CT掃描能夠判斷療效。雖然化療的效果確切，但很少人能夠通過化療而達到長期生存的。

新輔助化療，是用于膀胱切除術(shù)前的一種化療。它能帶來很多好處，將化療用于手術(shù)前，這時患者機體尚處在比較好的狀態(tài)。化療能使腫瘤減慢生長甚至縮小、消退，從而使得手術(shù)更容易進行。術(shù)前化療能夠控制身體其他地方的腫瘤微轉(zhuǎn)移灶，從而提高療效。研究證實新輔助化療不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且患者一般均可以耐受。其缺點在于需要推遲手術(shù)大約3個月時間，而對于化療不敏感的患者，這三個月卻是至關(guān)重要的，可能會導致腫瘤進展無法手術(shù)。另外，患者需要面對化療帶來的對整個身體機能的影響。由于尚未進行手術(shù)，無法對患者的腫瘤進行準確的病理學分期，許多病灶局限性患者也有可能接受了不必要的化療。因此，許多醫(yī)生建議局部晚期膀胱癌，即T3、T4期的膀胱癌患者，進行新輔助化療。有研究表明這樣有助于降低患者的死亡率，多項研究結(jié)果表明以順鉑為基礎的新輔助化療能將膀胱癌患者的5年生存率提高6.5%。

輔助化療，是用于膀胱切除術(shù)后的一種化療，這時腫瘤已被完全切除。這類治療也通常用于局部晚期膀胱癌或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌。患者術(shù)后腫瘤的病理分期明確，可以避免局部早期的膀胱癌(T2期以下)接受不必要的化療。但是，由于腫瘤已被完全切除，影像學檢查無法判斷化療的效果。研究表明，輔助化療能降低患者復發(fā)的風險，但是長期生存率是否得到改善不得而知。新輔助化療與輔助化療在延長生存期方面沒有顯著的差別。所以有醫(yī)生認為術(shù)后化療更符合常理。因為術(shù)后的病理分期明確，醫(yī)生可以選擇更加合適的化療方案以獲得更好的化療效果。具體是否應該采用化療或何種化療，需由醫(yī)生和病人仔細商談后決定。

轉(zhuǎn)移性膀胱癌一般是無法治愈的，治療上主要是全身化療。最常見的是運用以下四種化學藥物的聯(lián)合化療方案，這個方案可以簡寫為MVAC，四個字母分別代表，甲氨碟呤（Methotrexate），長春堿（Vinblastine），阿霉素（Adriamycin）和順鉑（Cisplatin）。這一方案的總體有效率為60%－70%，但只有30%的患者完全有效，即腫瘤完全消退。而這些完全有效的患者，幾乎所有人最終還是會復發(fā)。不是所有患者都可以承受這個化療方案的，有些患者甚至沒有療效。

近期研究表明，gemcitabine（吉西他濱）和cisplatin（順鉑）兩種低毒性的藥物可以得到與MVAC方案相近的療效，且較易為患者所接受。此外，不少膀胱癌的臨床試驗正在對一些新藥和新的化療方案進行評估，它們將來可能造福更多的患者。最近，一些轉(zhuǎn)移性膀胱癌的患者接受了手術(shù)和化療的聯(lián)合治療。轉(zhuǎn)移病灶依靠外科手術(shù)完全切除，然后進行全身化療。早期的研究結(jié)果已經(jīng)顯示了一定效果，但只有等到確切的結(jié)果出來之后，這種療法才能進一步推廣。