在過去的十年內(nèi)，牙髓病學(xué)領(lǐng)域發(fā)展了新的診療技術(shù)、器械和材料，例如牙科用手術(shù)顯微鏡，數(shù)字放射成像技術(shù)、錐形束計算機(jī)斷層掃描、旋轉(zhuǎn)鎳鈦成形銼、聲波和超聲波器械和新的根管沖洗輸送系統(tǒng)。但是遺憾的是，盡管有了所有這些技術(shù)上的進(jìn)展，牙髓治療的整體成功率，尤其是非手術(shù)牙髓治療的成功率并沒有顯著性的提高。

這是什么原因呢？我們經(jīng)過認(rèn)真嚴(yán)密的思考，發(fā)現(xiàn)有兩項重要的因素與牙髓治療的預(yù)后直接相關(guān)，也限制了我們提高治療的成功率，這兩個因素是：對于感染微生物的可預(yù)見的根除和能達(dá)到全部根管系統(tǒng)解剖的入路，即感染微生物可能會藏匿的空間。

下頜第一磨牙是常常需要牙髓治療的牙齒。Swartz等人的一項研究指出，牙髓治療的成功率為87.79%，下頜第一磨牙的牙髓治療成功率明顯較低，僅為81.48%.眾所周知，獨特的根管清潔和成形技術(shù)并不是對于所有的牙齒都適用。因此，牙髓病學(xué)專家應(yīng)當(dāng)對牙齒的形態(tài)和根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)識與理解，以便對于特殊的病例選擇最為合適的治療方法，從而提高治療成功率。

基于上述信息，我們研究小組近期發(fā)表了一篇關(guān)于下頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)和牙根解剖結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，參考了41篇文獻(xiàn)研究，其中包含了18，781例牙齒。本篇文獻(xiàn)回顧提供了重要的信息，與我們的臨床治療程序直接相關(guān)。

牙根數(shù)目

文獻(xiàn)回顧顯示牙齒中有13%出現(xiàn)第三牙根，并且第三牙根的出現(xiàn)與患者的種群特性強(qiáng)烈相關(guān)，尤其是亞洲人、蒙古人和愛斯基摩人。

為了能夠直觀的確定額外牙根的存在，需要不同角度的X線投照來顯示。在下頜第一磨牙的根管治療過程中，最初的分角線投照是十分必要的。首先，使用根管銼來定位額外牙根，從表觀上類似穿孔的表現(xiàn)。如果根尖片所示不是非常確定，根尖定位儀能夠提供有效的、可信賴的信息來進(jìn)行鑒別診斷，從而確定額外根管的存在。Walker 和Quackenbush 總結(jié)了對咬合翼片的簡單分析可以探查到90%的病例中的遠(yuǎn)中舌根。

在1990年，Carlsen 和 Alexander 就曾經(jīng)報道了398例下頜第一恒磨牙舌側(cè)額外牙根的研究。舌側(cè)額外牙根的宏觀結(jié)構(gòu)在根管形態(tài)和彎曲度上表現(xiàn)出高度變異性。當(dāng)?shù)谌栏奈恢迷陬a側(cè)時，被稱之為副磨牙。其根管形態(tài)和彎曲度有非常高的變異度。典型的代表是，牙根的軸朝向磨牙的頰側(cè)?；诖耍x擇遠(yuǎn)中頰尖作為參考指示點，相對于經(jīng)典的選擇遠(yuǎn)中舌根作為參考點更為容易些?？紤]到根管口與根尖1/3的頰側(cè)曲度之間所形成的斜率，這些都表明是高度復(fù)雜的根管，不利于根管預(yù)備與根管化學(xué)沖洗。為了避免出現(xiàn)意外事故，推薦使用小號的、高度彈性的根管銼來通暢根管，預(yù)備根尖部。

在復(fù)雜的根管系統(tǒng)內(nèi)，對第三牙根的診斷、開髓入路和恰當(dāng)?shù)闹委?，對于達(dá)到成功的牙髓治療結(jié)果是非常有必要的。在牙髓外科治療的病例當(dāng)中，第三牙根的診治非常有挑戰(zhàn)性。在近期發(fā)表的文獻(xiàn)當(dāng)中，Tu等人報道了臺灣人群中有非常高的遠(yuǎn)中舌根發(fā)現(xiàn)率。作者同時還發(fā)現(xiàn)，正是由于沒有辨認(rèn)和治療這些額外的牙根，從而直接導(dǎo)致牙髓治療的失敗，最終的結(jié)果是拔牙。

表1 總結(jié)了系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧的發(fā)現(xiàn)，總共關(guān)于4，745例下頜第一磨牙的數(shù)據(jù)收集。平均來講在所有的病例當(dāng)中，三個根管出現(xiàn)的概率為61.3%，四個根管出現(xiàn)的概率為35.7%，五個根管出現(xiàn)的概率接近1%.由牙髓病學(xué)專家開展的臨床研究證實，經(jīng)診治的牙齒中，45%的病例存在四個根管，0.8%的病例存在五個根管，然而病例報道證實還有出現(xiàn)六個、甚至七個根管的可能性醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

近中根的形態(tài)結(jié)構(gòu)

一項對超過4，000例近中根的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)近中根出現(xiàn)兩根管的概率為94.2%.在這些根管中，根管在根尖部融合為同一根尖孔（II型）的比例為35%，保持獨立分離的根尖孔（Vertucci分類中的IV型）的比例為52.3%.在臨床上確定根管內(nèi)形態(tài)時需要對主根管口之間的距離進(jìn)行評估。近中頰根根管口與近中舌根根管口之間較短的距離即意味著，兩根管將匯合、終止于同一根尖孔。反之，近中頰根根管口與近中舌根根管口之間的距離較長常常會指示兩個獨立的根尖孔，Vertucci分類中的IV型。

當(dāng)我們遇到IV型根管形態(tài)（2-2型）時，臨床醫(yī)師必須分別獨立地對兩根管進(jìn)行根管預(yù)備。對于融合的根管，Castellucci解釋在根管預(yù)備最初時，不應(yīng)該對融合的根管預(yù)備至工作長度，以防不必要的去除過多的牙本質(zhì)。除此之外，對兩個根管進(jìn)行全工作長度的預(yù)備會形成沙漏型的根管預(yù)備形態(tài)，即結(jié)合處根管形態(tài)較窄，增寬了根尖至結(jié)合處的根管空間。此種情況下，進(jìn)行三維充填就更為復(fù)雜，有將根充物推出根尖孔的風(fēng)險，同時也有可能會在根尖最為分散的區(qū)域遺留空隙。在臨床實踐中，對近中舌根進(jìn)行全工作長度和對近中頰根進(jìn)行至融合水平的預(yù)備與充填較為容易和安全，因為近中頰根距離牙根的外側(cè)面最近，與近中舌根相比，同時也表現(xiàn)出更大的彎曲度。

Marroquin 等人報道在根尖孔為同一個時，根管內(nèi)最大直徑的平均尺寸為0.31mm.與之相對比的是，當(dāng)出現(xiàn)兩個獨立的根尖孔時，根管內(nèi)最大直徑的平均尺寸不超過0.25mm.上述數(shù)據(jù)表明當(dāng)我們在治療IV型結(jié)構(gòu)的根管時，根尖部應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更為保守的預(yù)備。盡管如此，根管預(yù)備應(yīng)當(dāng)與根管形態(tài)和根管內(nèi)微生物的狀態(tài)直接相關(guān)。當(dāng)患牙為活髓牙、根管為非感染狀態(tài)時，根管預(yù)備應(yīng)當(dāng)更為保守；對于感染根管而言，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更充分的根管預(yù)備，為有效的根管化學(xué)沖洗和消毒提供空間。

若干雜志均報道了近中牙根內(nèi)第三根管的存在。本篇系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧報道的是2.6%的第三根管發(fā)生率。為了進(jìn)一步定位第三根管，需要對開髓洞形進(jìn)行改良。簡單地講，一旦定位了主根管，并對其進(jìn)行根管預(yù)備后，使用小球鉆或超聲工作尖去除根管口間的牙本質(zhì)橋，為近中根的近中壁與髓腔形成的角提供了直視的視野，將兩個主根管間發(fā)育溝直接暴露出來。然后使用根管口探針探查根管，小號的根管銼順利的通暢根管。除此之外，手術(shù)顯微鏡的運用進(jìn)一步提高了發(fā)現(xiàn)和治療副根管的可能性。還有一點必須要考慮的是近中根的遠(yuǎn)中凹度，為了避免出現(xiàn)帶狀穿孔，第三個近中根管的預(yù)備過程要使用小號的根管銼謹(jǐn)慎小心的預(yù)備。中間近中根中根管完全獨立的患牙占整個病例中的25%.

遠(yuǎn)中根的形態(tài)結(jié)構(gòu)

Gulabivala 等人評估了139例下頜第一磨牙，發(fā)現(xiàn)74.8%的遠(yuǎn)中根都具有扁平的牙根形態(tài)。研究者還注意到圓錐形的遠(yuǎn)中根常常表現(xiàn)為單根管，雖然絕大部分都具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)與形態(tài)。因此，在尋找第二根管或者帶狀根管時，慣用的開髓路徑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行改良。開髓洞形的設(shè)計已經(jīng)從經(jīng)典的三角形發(fā)展到從近中頰根處開始的長方形形狀。

Martinez-Berna和Badanelli首先報道了遠(yuǎn)中根內(nèi)的第三根管，并將其命名之遠(yuǎn)中中央根管。遠(yuǎn)中中央根管的發(fā)生率為1%.

根管間的交通

近中根的形態(tài)與頰舌方向的寬度使得我們必須考慮到根管間的交通與峽部（圖4）。峽部（吻合）的定義是牙髓間的通道，在同一個牙根內(nèi)連接兩個或者更多個根管。在年輕患者身上，我們會期望發(fā)現(xiàn)較粗的根管，同時具有較寬的峽部。繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積貫穿于牙齒的整個發(fā)育成熟過程，這些大的交通被逐漸分割為小的交通，直到最后，在40歲以后這些交通出現(xiàn)的頻率會逐漸降低。

在文獻(xiàn)所回顧的1，615顆下頜第一磨牙當(dāng)中，50%的近中根和20%的遠(yuǎn)中根中會出現(xiàn)V型的峽部。V型峽部被認(rèn)為是兩個主根管之間真實的交通，或組織間的寬交通。因此，峽部的存在應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是一種常規(guī)，而不僅僅是診治年輕下頜第一磨牙時的例外。

在牙髓治療過程中，正是因為考慮到這些不可進(jìn)入空間的消毒滅菌較為困難，我們應(yīng)當(dāng)將努力集中于提高根管化學(xué)沖洗的效能，利用目前我們所能獲得有效的根管沖洗系統(tǒng)。近期Von Arx指出峽部的識別、治療與消毒具有重要臨床意義；Von Arx發(fā)現(xiàn)在根管治療失敗需要進(jìn)行根尖手術(shù)的病例中，有29%的病例存在完整的交叉吻合。

結(jié)論

以下是本篇文獻(xiàn)回顧所得的總結(jié)：

1. 下頜第一磨牙的牙根數(shù)目直接與所研究人群的種族特征相關(guān)。

2. 第三根管要求不同的根管入路，同時使用小號且彈性較好的器械，要求考慮到根尖部的彎曲度。

3. 一般來講，近中根常常是2個根管，結(jié)構(gòu)上最常見的類型為2-2型和2-1型。人群中有2.6%的比例會出現(xiàn)第三根管。

4. 遠(yuǎn)中根管最為常見的結(jié)構(gòu)類型是1-1型（62.7%），接下是2-1型（14.5%）和2-2型（12.4%）。

5. 為了尋找額外的牙根和/或根管，十分有必要對根管入路的方法進(jìn)行改良。

6. 近中根峽部的發(fā)生率為55%，遠(yuǎn)中根峽部的發(fā)生率為20%.在牙髓治療和根尖手術(shù)治療過程中必須要考慮到根尖結(jié)構(gòu)的解剖類型。