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人感染H7N9禽流感診療方案(2013第2版)

2013-04-11 15:49 醫(yī)學教育網(wǎng)
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關(guān)于印發(fā)《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)》的通知

  各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委),新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局:

  為有效應對人感染H7N9禽流感疫情,進一步做好人感染H7N9禽流感病例的醫(yī)療救治工作,我委組織國家人感染H7N9禽流感臨床專家組,結(jié)合現(xiàn)有病例診療經(jīng)驗,對《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)》進行了修訂、完善,形成了《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)》?,F(xiàn)印發(fā)給你們,供醫(yī)療機構(gòu)在人感染H7N9禽流感臨床診療工作中參考使用。

  2013年4月2日印發(fā)的《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)》(衛(wèi)發(fā)明電〔2013〕5號)同時廢止。

  附件:人感染H7N9禽流感診療方案

  國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳

  2013年4月10日

  人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)

  人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來,上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例,其中確診人感染H7N9禽流感33例,9例死亡。均為散發(fā)病例。

  早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療,加強重癥病例救治,注意中西醫(yī)并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

  一、病原學

  禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80~120nm,有囊膜?;蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA.依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型(H1~H16)和9個N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物??筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

  禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗力較強,65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個月,對酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

  二、流行病學

 ?。ㄒ唬﹤魅驹础D壳耙呀?jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒,與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。

 ?。ǘ﹤鞑ネ緩?。經(jīng)呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物,或直接接觸病毒感染。

 ?。ㄈ└呶H巳?.在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者,例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。

  三、臨床表現(xiàn)

  根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為7天以內(nèi)。

  (一)癥狀、體征和臨床特點。

  患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克,甚至多器官功能障礙,部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。

 ?。ǘ嶒炇覚z查。

  1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少,可有血小板降低。

  2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應蛋白升高,肌紅蛋白可升高。

  3.病原學及相關(guān)檢測??共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測,無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本送指定機構(gòu)檢測。

 ?。?)甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。

 ?。?)核酸檢測。對患者呼吸道標本采用real time PCR(或RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸。

 ?。?)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

 ?。?)動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

  (三)胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時,病變分布廣泛。

 ?。ㄋ模╊A后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。

  四、診斷與鑒別診斷

 ?。ㄒ唬┰\斷。根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

  1.流行病學史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。

  2.診斷標準。

 ?。?)疑似病例:符合上述臨床表現(xiàn),甲型流感病毒抗原陽性,或有流行病學接觸史。

 ?。?)確診病例:符合上述臨床表現(xiàn),或有流行病學接觸史,并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

  重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

  (二)鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

  五、治療

 ?。ㄒ唬εR床診斷和確診患者應進行隔離治療。

 ?。ǘΠY治療??晌酢媒鉄崴?、止咳祛痰藥等。

 ?。ㄈ┛共《局委?。應盡早應用抗流感病毒藥物(見附件)。

  1.抗病毒藥物使用原則。

 ?。?)在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。

 ?。?)抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用:

 ?、偃烁腥綡7N9禽流感病例醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理;

  ②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例;

  ③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,具有下列情形者,亦應使用抗病毒藥物:

  A.有密切接觸者(包括醫(yī)護人員)出現(xiàn)流感樣癥狀者;發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;

  B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病,高齡,孕婦等流感樣病例;

  C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;

  D.其他不明原因肺炎病例。

  (3)對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例,發(fā)病超過48小時亦可使用。

  2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:

 ?。?)奧司他韋(Oseltamivir):成人劑量75mg每日2次,重癥者劑量可加倍,療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重15-23Kg者,予45mg每日2次;體重不足23-40Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。

 ?。?)扎那米韋(Zanamivir):成人及7歲以上青少年用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。

 ?。?)帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,成人用量為300-600mg,靜脈滴注,每日1次,療程1-5天。 目前臨床應用數(shù)據(jù)有限,應嚴密觀察不良反應。

  輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況,決定是否延長療程。

  3.離子通道M2阻滯劑:目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議單獨使用。

 ?。ㄋ模┲嗅t(yī)藥治療。

  1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者:

  疫毒犯肺,肺失宣降證。

  癥狀:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄,脈數(shù)滑。舌紅苔薄,脈滑數(shù)。治法:清熱解毒,宣肺止咳。

  參考處方和劑量:銀翹散合白虎湯。

  金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

  知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g

  黃芩15g、生甘草6g

  水煎服,每日1—2劑,每4—6小時口服一次。

  加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

  中成藥:可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,宣肺止咳功效的藥物。

  中藥注射液:喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。

  2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者:

  疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫證。

  癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或見咯吐粉紅色泡沫痰,伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚則神昏譫語。舌暗紅,脈沉細數(shù)或脈微欲絕。

  治法:解毒瀉肺,益氣固脫。

  參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯。

  生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g

  生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g

  山萸肉15g、西洋參15g

  水煎服,每日1—2劑,每4—6小時口服或鼻飼一次。

  加減:

  高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸;

  肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;

  咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉;

  口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。

  中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

  3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。

 ?。ㄎ澹┘訌娭С种委熀皖A防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng),給予易消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測并預防并發(fā)癥。抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。

  (六)重癥病例的治療。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。

  1.呼吸功能支持:

 ?。?)機械通氣:重癥患者病情進展迅速,可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機械通氣的重癥病例,可參照ARDS機械通氣的原則進行。

 ?、贌o創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者,早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。

 ?、谟袆?chuàng)正壓通氣:鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應當采用ARDS保護性通氣策略。

  (2)體外膜氧合(ECMO):傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時,有條件時,推薦使用ECMO.

 ?。?)其他:傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時,可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。

  2.循環(huán)支持:加強循環(huán)評估,及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復蘇,及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。

  3.其他治療:在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時,應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療;預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。

  六、其它

  嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原則,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南(2013年版)》的相關(guān)規(guī)定。

  七、轉(zhuǎn)科或出院標準

 ?。ㄒ唬┮蚧A(chǔ)疾病或合并癥較重,需較長時間住院治療的患者,待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后,可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應病房或科室進一步治療。

  (二)體溫正常,臨床癥狀基本消失,呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性,可以出院。

  附件:有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

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