急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。

病因

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。

一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。

三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。

心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。

癥狀

一、梗塞先兆：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，心電圖檢查，可顯示ST段一時(shí)性抬高或降低，T波高大或明顯倒置，此時(shí)應(yīng)警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能。

二、癥狀：

（一）疼痛：為此病最突出的癥狀。發(fā)作多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無(wú)效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。

（二）休克：20%病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜10.7Kpa（80mmHg），甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無(wú)其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。

（三）心律失常：約75－95%的病人伴有心律失常，多見(jiàn)于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見(jiàn)，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見(jiàn)于心房梗塞。

（四）心力衰竭：梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。

（五）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38攝氏度左右，很少超過(guò)39攝氏度，持續(xù)約一周左右。

檢查

一、心電圖。

（一）特征性改變：

1.在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。

2.在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。

3.在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性Q波。

（二）動(dòng)態(tài)性改變：

1.超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。

2.急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3.亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?

4.恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。

（三）判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。

二、超聲心動(dòng)圖.

三、放射性核素檢查。

四、血液檢查。

（一）血象：起病24－48小時(shí)后白細(xì)胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，均可持續(xù)1－3周。

（二）血清酶：血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)最高峰。2－3日下降至正常。

（三）血清心肌特異蛋白的測(cè)定血和尿肌紅蛋白增高。

治療

原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù)。2、休息：臥床休息2周。3、吸氧。

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。

（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全。

三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。

（一）溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。

（二）抗凝療法：廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。

（三）β受體阻滯劑：急性心肌梗塞早期，應(yīng)用心得安或美多心安可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注。

（四）鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對(duì)預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。

（五）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）：氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日一次，7－14日為一療程，可促進(jìn)游離脂肪酸的脂化過(guò)程，并抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。

（六）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）。

（七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保護(hù)心肌作用。

四、恢復(fù)期處理：可長(zhǎng)期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌梗塞后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日1－2次，口服。病情穩(wěn)定并無(wú)癥狀，3－4月后，體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或情緒緊張。