肝硬化是中西醫(yī)助理醫(yī)師考試會涉及到的知識點，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理，請參考。

肝硬化：

西 醫(yī)：

一、西醫(yī)病因病理

（一）病因及發(fā)病機制

1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。

2.慢性酒精中毒

3.血吸蟲病

（二）病理：假小葉形成

二、臨床表現(xiàn)

（一）分期

臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。

1.代償期 癥狀輕，無特異性，可見倦怠乏力，食欲不振，厭食油膩，惡心嘔吐，右上腹不適或隱痛，腹脹，輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出。

體征多不明顯。

2.失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起，皮膚粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸；

②消化道癥狀：常見食欲減退（最常見的癥狀），厭食，勉強進食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐；

③出血傾向及貧血：患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、皮膚紫癜等，重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等；

④內(nèi)分泌紊亂：男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等；女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴張；肝掌?；颊呙娌亢推渌┞恫课?，可見皮膚色素沉著。

（2）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。①脾腫大；②側(cè)支循環(huán)的建立和開放；③腹水：腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期。

肝硬化腹水的發(fā)生機制比較復(fù)雜，最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低。

（二）肝臟體征

早期肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地中等；晚期縮小、堅硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛，但當(dāng)肝細(xì)胞進行性壞死或炎癥時可有壓痛及叩擊痛。

（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血 是肝硬化最常見的并發(fā)癥，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

2.肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.自發(fā)性腹膜炎

4.原發(fā)性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

5.肝腎綜合征

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

三、實驗室及其他檢查

1.血常規(guī) 脾功能亢進時，白細(xì)胞及血小板計數(shù)均減少。

2.尿常規(guī) 失代償期有時可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。

3.肝功能試驗

（1）血清酶學(xué)試驗： ①血清氨基轉(zhuǎn)移酶：以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高較顯著；

②腺苷脫氨酶（ADA）：失代償期可升高；

③膽堿酯酶（ChE）：失代償期活力下降；

④凝血酶原時間：失代償期則有不同程度延長。

（2）失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高，有活動性肝炎或膽管阻塞時，直接膽紅素可以增高；A/G降低或倒置。

（3）肝纖維化血清學(xué)檢測 血清Ⅲ前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅳ型膠原濃度增高。

4.腹水檢查 腹水呈淡黃色漏出液，外觀透明。如并發(fā)腹膜炎時，比重增高，一般>1.018.

5.免疫功能檢查 細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常與γ球蛋白的升高相平行。病因為病毒性肝炎者，有關(guān)肝炎病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。

6.影像學(xué)檢查 X線、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷。

7.內(nèi)鏡檢查

8.肝活組織檢查 有確診的價值，可以了解肝硬化的組織學(xué)類型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預(yù)后。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

代償期診斷有一定困難，但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。

肝硬化病人應(yīng)做出病因診斷。

（二）鑒別診斷

主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別。

五、西醫(yī)治療

1.一般治療

（1）休息

（2）飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒。

（3）支持治療 維持能量補給，保持水、電解質(zhì)平衡。

2.藥物治療

（1）維生素類 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1.

（2）增強抗肝臟毒性和促進肝細(xì)胞再生的藥物。

（3）抗纖維化藥物。

（4）抗脂肪肝類藥物 膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪。

3.腹水的治療

（1）限制鈉水的攝入。

（2）利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥。用利尿劑以體重每天下降不超過0.5kg為宜。

（3）提高血漿膠體滲透壓。

（4）抽放腹水。

（5）腹水濃縮回輸。

（6）腹腔-頸靜脈引流。

（7）外科手術(shù)治療 ①門靜脈分流減壓術(shù)；②胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。

中 醫(yī)：

肝硬化失代償期可出現(xiàn)腹部膨脹如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，與中醫(yī)的“水臌”相類似，可歸屬于“單腹脹”、“鼓脹”等范疇。

一、中醫(yī)病因病機

1.酒食不節(jié) 嗜酒過度，或飲食不節(jié)，使脾胃受傷，運化失職，土壅木郁，肝失疏泄，氣滯血瘀，水濕停聚而致腹部脹大。

2.情志失調(diào) 情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不利，則血行不暢，同時肝氣乘脾，運化失職，以致氣滯血瘀與水濕交結(jié)。

3.感染血吸蟲 內(nèi)傷肝脾，氣滯瘋瘀，水濕停聚，而見腹部脹大。

4.他病轉(zhuǎn)化 黃疸、積聚等病日久不愈轉(zhuǎn)化而成。

總之，本病的病變臟腑在肝臟，與脾、腎密切相關(guān)，初起在肝脾，久則及腎?；静C為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停腹中。本病晚期水濕郁而化熱，蒙蔽心神，引動肝風(fēng)，迫血妄行，出現(xiàn)神昏、痙厥、出血等危象。

二、中醫(yī)辨證論治

實證：

1.氣滯濕阻證

證候：腹大脹滿，按之軟而不堅，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

治法：疏肝理氣，健脾利濕。

方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

2.寒濕困脾證

證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，怯寒懶動，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲。

治法：溫中散寒，行氣利水。

方藥：實脾飲加減。

3.濕熱蘊脾證

證候：腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

4.肝脾血瘀證

證候：腹大脹滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦暗黧黑，脅下癥塊，面、頸、胸壁等處可見紅點赤縷，手掌赤痕，口干不欲飲，或大便色黑，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，化氣行水。

方藥：調(diào)營飲加減。

虛 證：

5.脾腎陽虛證

證候：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色蒼黃或 白，脘悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

治法：溫腎補脾，化氣利水。

方藥：附子理中湯合五苓散加減。

6.肝腎陰虛證

證候：腹大脹滿，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥，心煩失眠，牙齦出血，時或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，化氣利水。

方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。