急性出血性壞死性腸炎（acute hemorrhagic necrotizing enteritis）是與C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有聯(lián)系的一種急性腸炎，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹，嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥。本病農(nóng)村的發(fā)病率顯著高于城市，在全年皆可發(fā)生，尤其多見于夏秋兩季，兒童和青少年發(fā)病較成人多見，男女之比為1.7:1，年齡分布為8～82歲，其中15歲以下兒童占60.5%。

　　本病曾有兩次大流行，一次發(fā)生于二戰(zhàn)后的德國(guó)，另一次發(fā)生于非洲巴布亞新幾內(nèi)亞，起因都是由于吃了未煮熟或變質(zhì)的肉類。

　　細(xì)菌培養(yǎng)和生化檢測(cè)表明：本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌(C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌)有關(guān)，還與發(fā)病者腸腔內(nèi)蛋白酶濃度低下，以及主食甘薯、大豆粉中所含耐熱性胰蛋白酶抑制因子有關(guān)，亦與飲食習(xí)慣從多吃蔬菜轉(zhuǎn)變?yōu)槎喑匀馐?，并進(jìn)食沾染有Welchii桿菌的肉類有關(guān)。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　?、挪∈罚浩鸩〖?，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲感染及營(yíng)養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。

　?、聘雇矗浩鸩〖斌E，突然出現(xiàn)腹痛，也常可為最先癥狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性痛并有陣發(fā)性加劇。

　?、歉篂a便血：腹痛發(fā)生后即可有腹瀉。糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后漸為黃水樣，繼之即呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無里急后重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅為糞便隱血陽(yáng)性而無便血；嚴(yán)重者一天出血量可達(dá)數(shù)百毫升。腹瀉和便血時(shí)間短者僅1～2天，長(zhǎng)者可達(dá)1月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復(fù)多次發(fā)作。腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。

　?、葠盒膰I吐：常與腹痛、腹瀉同時(shí)發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣，咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。

　?、扇戆Y狀：起病后即可出現(xiàn)全身不適，軟弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱一般在38～39℃，少數(shù)可達(dá)41～42℃，但發(fā)熱多于4～7天漸退，持續(xù)2周以上者少見。

　　2.體征：相對(duì)較少。有時(shí)可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進(jìn)，而后可減弱或消失。

　　3.并發(fā)癥：嚴(yán)重者可致腸潰瘍和腸穿孔。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血常規(guī)：周圍血白細(xì)胞增多，甚至高達(dá)40×109/L以上，以中性粒細(xì)胞增多為主，常有核左移。紅細(xì)胞及血紅蛋白常降低。

　　2.糞便檢查：外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，鏡下見大量紅細(xì)胞，偶見脫落的腸系膜?？捎猩倭炕蛑械攘磕摷?xì)胞。

　　3.X線檢查：腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴(kuò)張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結(jié)腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結(jié)腸細(xì)菌侵入所引起，或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現(xiàn)腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.青少年突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心嘔吐?？捎懈篂a和大量血便，色暗紅或鮮紅，有特殊腥臭氣味。

　　2.全身癥狀：發(fā)病后l～2d可有寒戰(zhàn)，高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)中度升高，感染性休克。

　　3.隨病情發(fā)展，腹部可有程度不同壓痛、肌緊張和反跳痛等腹膜炎征象或有腸梗阻表現(xiàn)。

　　4.上述表現(xiàn)在不同病例有所不同，臨床可分為四型：血便型、腹膜炎型、中毒型及腸梗阻型。

　　5.X線腹部透視及攝片可見局限性小腸脹氣和氣液平面以及小腸壁增厚、黏膜不規(guī)則改變。

　　6.術(shù)中可見小腸呈節(jié)段性急性炎癥并與正常腸管分界明顯。可發(fā)展為壞死、穿孔，也可為斑片狀病灶。

　　7.病理檢查證實(shí)。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.克羅恩?。浩鸩∠鄬?duì)緩慢。主要癥狀為腹痛、低熱、偶爾亦有腹瀉，多無血便。治療中病況時(shí)輕時(shí)重，愈后亦有再次發(fā)病之可能。血常規(guī)檢查白細(xì)胞常增高，但無核左移。X線鋇灌腸造影呈“鵝卵石”現(xiàn)象。

　　2.中毒性菌?。簽槟撗悖阊慷嗖淮?，患者有里急后重感，便中可培養(yǎng)出痢疾桿菌。

　　3.腸套疊：多見于男性兒童，成人多為繼發(fā)，主要以腸梗阻及血便為主要表現(xiàn)，3/4的病人有腹部包塊，且化驗(yàn)檢查血象不高，X線鋇灌腸見有“杯口”狀陰影。

　　4.急性胰腺炎：多無腹瀉及血便，腹痛多位于上腹部，血、尿淀粉酶升高，腹腔若有滲出液，測(cè)其淀粉酶含量及胰腺CT檢查即可確診。

　　五、治療原則

　　本病治療以非手術(shù)療法為主，加強(qiáng)全身支持療法、糾正水電解質(zhì)紊亂、解除中毒癥狀、積極防治中毒性休克和其他并發(fā)癥。必要時(shí)才予手術(shù)治療。

　　1.非手術(shù)治療

　?、乓话阒委煟盒菹?、禁食，腹痛、便血和發(fā)熱期應(yīng)完全臥床休息和禁食。直至嘔吐停止，便血減少，腹痛減輕時(shí)方可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸加量。禁食期間應(yīng)靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液，如10%葡萄糖、復(fù)方氨基酸和水解蛋白等。過早攝食可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，但過遲恢復(fù)進(jìn)食又可能影響營(yíng)養(yǎng)狀況，延遲康復(fù)。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者可作胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。

　　⑵糾正水電解質(zhì)紊亂：本病失水、失鈉和失鉀者較多見。可根據(jù)病情酌定輸液總量和成分。兒童每日補(bǔ)液量約80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液約占2/3～3/4，生理鹽水約占1/3～1/4，并加適量氯化鉀。

　　⑶抗休克：迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。除補(bǔ)充晶體溶液外，應(yīng)適當(dāng)輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療，如α-受體阻滯劑、β-受體興奮劑或山莨菪堿等均可酌情選用。

　?、瓤股兀嚎刂颇c道內(nèi)感染，減輕臨床癥狀，常用的抗生素有：氨基芐青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g/d）、慶大霉素（16～24萬u/d）、卡那霉素（1g/d）、舒氨西林（6g/d）、復(fù)達(dá)欣（4g/d）或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選二種聯(lián)合應(yīng)用。

　　⑸腎上腺皮質(zhì)激素：可減輕中毒癥狀，抑制過敏反應(yīng)，對(duì)糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發(fā)腸穿孔之危險(xiǎn)。一般應(yīng)用不超過3～5天；兒童用氫化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d；成人用氫化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由靜脈滴入。

　?、蕦?duì)癥療法：嚴(yán)重腹痛者可予杜冷丁；高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮(zhèn)靜藥或予物理降溫。

　　⑺抗毒血清：采用welchii桿菌抗毒血清42000～85000u靜脈滴注，有較好療效。

　　2.外科手術(shù)治療

　?、拍c穿孔。

　?、茋?yán)重腸壞死，腹腔內(nèi)有膿性或血性滲液。

　?、欠磸?fù)大量腸出血，并發(fā)出血性休克。

　　⑷腸梗阻、腸麻痹。

　?、刹荒芘懦渌毙枋中g(shù)治療的急腹癥：①腸管內(nèi)無壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環(huán)；②病變嚴(yán)重而局限者可作腸段切除并吻合；③腸壞死或腸穿孔者，可做腸段切除、穿孔修補(bǔ)或腸外置術(shù)。

　　六、預(yù)后

　　本病病死率直接與敗血癥、DIC、腹水、極低體重兒有關(guān)，一般為20%～40%。手術(shù)后的短腸綜合征、吸收不良綜合征等不多見。長(zhǎng)期隨訪術(shù)后患兒的生長(zhǎng)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均較好，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率亦不高。