IgA腎病(IgA nephropathy)是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因。在亞太地區(qū)(中國、日本、東南亞和澳大利亞等)該病占原發(fā)性腎小球病的20%～40%。10年內約l0%～20%IgA腎病患者進入尿毒癥。

　　不少IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，故以往強調粘膜免疫與IgA腎病發(fā)病機制相關。近年的研究證實，IgA腎病患者血清中IgAl較正常人顯著增高。腎小球系膜區(qū)沉積的IgA免疫復合物(IgAIC)或多聚IgA均為IgAl，相似于血清型IgA，提示為骨髓源性IgA。此外，近年的研究還發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者血清中IgAl的絞鏈區(qū)糖基化缺乏，這種結構異常的IgAl不易與肝細胞結合和被清除，導致血循環(huán)濃度增高，并有自發(fā)聚合傾向形成多聚IgAl，或與抗結構異常IgAl的自身抗體形成IgAlIC，進而沉積在腎小球系膜區(qū)。IgA。腎病患者血循環(huán)中多聚IgAl或IgAIIC與系膜細胞IgAl結合蛋白或受體有高度親和力，兩者結合后，誘導系膜細胞分泌炎癥因子、活化補體，導致IgA腎病病理改變和臨床癥狀。

　　病變嚴重和新月體形成的IgA腎病，腎小球內可有較多淋巴細胞、單核一巨噬細胞浸潤。 IgA特異性T輔助細胞增加和T抑制細胞減少，導致B細胞IgA分泌增加。上述提示細胞免疫在IgA腎病發(fā)病機制中具有一定作用。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染(咽炎、扁桃體炎)，其次為消化道、肺部和泌尿道感染。典型患者常在上呼吸道感染后(24～72小時，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后，尿紅細胞可消失，也可轉為鏡下血尿。肉眼血尿有反復發(fā)作特點。肉眼血尿發(fā)作時可有全身輕微癥狀，如低熱、腰痛、全身不適等，尿痛有時很顯著。另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿；其中少數(shù)患者病程中可有間發(fā)性肉眼血尿。IgA腎病是原發(fā)性腎小球病中呈現(xiàn)單純性血尿的最常見病理類型，約占60%～70%。

　　2.體征：10%～l5%患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少、輕度浮腫等急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。IgA腎病早期高血壓并不常見(＜5%～l0%)，隨著病程延長高血壓發(fā)生率增高，年齡超過40歲的IgA腎病患者高血壓發(fā)生率為30%～40%。少數(shù)患者可呈惡性高血壓，持續(xù)高血壓者預后差。

　　二、實驗室檢查

　　1.尿沉渣檢查常顯示尿紅細胞增多，相差顯微鏡顯示變形紅細胞為主，提示腎小球源性血尿；但有時可見到混合性血尿。尿蛋白可陰性，少數(shù)患者呈大量蛋白尿(＞3.5g/d)。多次查血IgA，升高者可達30%～50%。

　　2.病理主要病變特點是彌漫性腎小球系膜細胞和基質增生，病變程度可輕重不一。此外，可呈現(xiàn)輕微性腎小球病變、局灶性腎小球腎炎、毛細血管內增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、新月體腎小球。腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種類型。

　　3.免疫熒光以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團塊樣在系膜區(qū)或伴毛細血管壁分布，常伴有C3沉積，部分(40%)可有備介素沉積，一般無Clq、C4沉積。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但強度較弱，單獨IgA沉積者約占15%。

　　4.電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū)，有時呈巨大團塊樣，具有重要輔助診斷價值。

　　三、診斷依據(jù)

　　本病診斷依靠腎活檢標本的免疫病理學檢查，即腎小球系膜區(qū)或伴毛細血管壁以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團塊樣沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時，必須排除肝硬化、過敏性紫癜等所致繼發(fā)性IgA沉積的疾病后方可成立。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.鏈球菌感染后急性腎小球腎炎應與呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的IgA腎病相鑒別，前者潛伏期長，自愈傾向；后者潛伏期短，病情反復，并結合實驗室檢查(如血IgA、C3、ASO)可資區(qū)別。

　　2.薄基底膜腎病常為持續(xù)性鏡下血尿，常有陽性血尿家族史。腎免疫病理顯示IgA陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。一般不難鑒別。

　　3.繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球?。孩龠^敏性紫癜腎炎：腎病理及免疫病理與IgA腎病相同，但前者常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛和黑糞等，可鑒別。②慢性酒精性肝硬化中有50%～90%的患者腎組織可顯示以IgA為主的免疫球蛋白沉積，但僅很少數(shù)患者有腎受累的臨床表現(xiàn)。有肝硬化是與IgA腎病的主要鑒別點。

　　五、治療原則

　　IgA腎病是腎免疫病理相同但臨床表現(xiàn)、病理改變和預后變異甚大的原發(fā)性腎小球病，其治療則應根據(jù)不同的臨床、病理綜合給予合理治療。

　　1.單純性血尿或(和)輕度蛋白尿(＜1g/d)一般無特殊治療，避免勞累、預防感冒和避免使用腎毒性藥物。對于扁桃體反復感染者應做手術摘除，可減少肉眼血尿發(fā)生，降低血IgA水平，部分患者可減少尿蛋白。但手術應在感染控制后和病情穩(wěn)定的情況下進行。

　　2.大量蛋白尿或腎病綜合征病理改變輕微者(如輕微性腎小球病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎等)，糖皮質激素和細胞毒藥物可獲得療效。如病理變化重者則常無效。

　　3.急進性腎小球腎炎：腎活檢病理學檢查顯示以IgA沉積為主的新月體腎小球腎炎，臨床上常呈腎功能急劇惡化。該類患者應按急進性腎炎治療，如病理顯示主要為細胞性新月體者應予強化治療(甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療等)，若患者已達到透析指征，應配合透析治療。

　　4.慢性腎小球腎炎可參照一般慢性腎炎治療原則，以延緩腎功能惡化為主要治療目的。合并高血壓者，積極控制高血壓對保護腎功能極為重要。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)有較好地控制血壓和延緩腎功能惡化的作用，并且有減少尿蛋白的作用。但血肌酐大于350μmol/L時，一般不主張再應用ACEl。近年的部分研究顯示，高劑量富含長鏈-多聚不飽和脂肪酸的魚油，服用6個月～2年有較好的延緩IgA腎病腎功能惡化和減少尿蛋白的作用，但尚待更多的研究進一步驗證。

　　最新的循證醫(yī)學證據(jù)表明，糖皮質激素對于尿蛋白大于lg/d腎功能正常的患者具有降低尿蛋白及防止腎功能惡化的作用；對于腎功能不全血肌肝＜240μmol／L的患者，糖皮質激素與細胞毒藥物聯(lián)合應用可以明顯地延緩腎功能惡化。

　　六、預后

　　1.單純性血尿或(和)輕度蛋白尿患者一般預后較好，腎功能可望較長期地維持在正常范圍。

　　2.大量蛋白尿長期得不到控制者，常進展至慢性腎衰竭，預后較差。

　　3.急進性腎小球腎炎患者預后差，多數(shù)患者腎功能不能恢復。

　　4.10年內有l(wèi)0%～20%IgA腎病患者發(fā)展為慢性腎衰竭(CRF)，也可粗略估計從IgA腎病診斷確立后每年約有l(wèi)%～2%患者發(fā)展為CRF。