腳氣?。╞eriberi）又稱嬰兒維生素B1缺乏癥(vitamin Bl deficiency)，是由于長期缺乏維生素B1，影響機體糖和脂肪代謝，引起神經(jīng)病變，心功能不全，胃腸道、肝臟及腎臟病變。其原因有攝入不足，吸收不良，需要量增多，消耗過多等。

　　1.病因：維生素B1缺乏癥的原因：①母乳喂養(yǎng)的嬰兒常見病因是母親飲食缺乏維生素B1。較大小兒飲食長期以精制米為主食，不及時加粗米，或煮飯時丟棄米湯，或切碎蔬菜浸泡過久，煮豆類加堿過多，長期攝取大量碳水化物為主食而缺乏肉食及豆制品的不均衡膳食都可使維生素B1損失，造成B1缺乏。②小兒患嘔吐、慢性泄瀉、腸道寄生蟲癥可降低硫胺素在十二指腸及小腸的吸收；多種慢性疾病如厭食、使硫胺素攝入減少；肝功能有損害時干擾硫胺素在體內的利用。③代謝旺盛、甲狀腺功能亢進、感染、或高溫、劇烈運動、孕婦、授乳等條件下皆增加體內對硫胺素的需求，如無適當硫胺素的補充內對硫生腳氣病。還有，醫(yī)源性硫胺素缺乏可見于靜脈營養(yǎng)而未補充硫胺素，有報告三周后可因硫胺素缺乏而產(chǎn)生頑固性乳酸血癥。另外，常生食魚及貝類者則因其含硫胺素酶，可分解硫胺素亦為致病因素。如不及時添加富含維生素B1的食物，即可造成維生素B1缺乏。

　　硫胺素在體內先經(jīng)磷酸化成焦磷酸硫胺素，后者作為輔酶參與糖代謝中丙酮酸、α酮戊二酸的氧化脫羧作用，亦參與磷酸戊糖旁路的酮基移換作用。硫胺素的缺乏不僅影響糖代謝，亦涉及脂肪酸及能量代謝，使組織中出現(xiàn)丙酮酸 乳酸的堆積。此外腦細胞內丙氨酸產(chǎn)生過多而天冬氨酸、谷氨酸、γ-氨基丁酸生成減少皆為各系統(tǒng)導致功能障礙的生化基礎。

　　2.病理：病變可見多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，有節(jié)段性變性和髓鞘脫失。下肢最長的神經(jīng)如坐骨神經(jīng)最先受累。有雪旺（Schwann’s）細胞水腫、空泡變性甚至崩縮。顱神經(jīng)（第Ⅲ、Ⅵ對）、迷走神經(jīng)（喉返神經(jīng)）也有變性。軟腦膜有充血，小動脈周圍有針尖樣出血。間腦、延腦附近有神經(jīng)細胞消失，膠質細胞和血管內皮細胞增生。心臟則因心功能不全擴張肥大，尤以右室更甚。顯微鏡下見心肌纖維細胞及間質水腫，重者細胞變性壞死。肺動脈、全身周圍毛細胞血管和小動脈亦見擴張。

　　硫胺素缺乏時，增多的丙酮酸可抑制膽堿乙?；傅幕钚?，使乙酰膽堿合成減少。又由于焦磷酸硫胺素生成減少，膽堿酯酶活性加強，乙酰膽堿的水解也加速，使神經(jīng)傳導受影響。因此胃腸疲乏蠕動變慢，消化液分泌減少。糖代謝的障礙又使細胞功能下降，乃出現(xiàn)各種消化道癥狀。病理可見腸道充氣擴張、黏膜出血，濾泡腫脹，腸系膜淋巴結腫大。此外，肝和腎臟有瘀血和脂肪變性。

　　一、臨床表現(xiàn) 嬰兒期腳氣病大多數(shù)為急性，常突然發(fā)作，病熱危重。早期可有面色蒼白、急躁、哭鬧不安和浮腫，易被忽視。年長兒童的腳氣病則與成人相似，以水腫為主要表現(xiàn)。不腫初起時只見于脛前區(qū)，較嚴重者才有整個下肢和面部浮腫。這是由于食欲減退，蛋白質攝入少，形成低蛋白血癥，同時又有心功能不全之故。

　　1.消化道癥狀：嬰兒患者最多見，有食欲不佳，消化不良及腹瀉，綠色稀便，易吐，嚴重者甚至嘔吐咖啡樣物質。有時發(fā)生嗆咳，還可有腹脹便秘，但腹部柔軟。多數(shù)病例有肝腫大。

　　2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嬰兒期腳氣病的特點是：神經(jīng)麻痹先從顱神經(jīng)開始，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，表現(xiàn)為神志淡漠，呆視或終日嗜睡，眼瞼下垂，頸肌和四肢非常柔軟，致頭頸后仰，手不能抓握，吮吸無力，不哭，各種腱反射由減弱而至消失。嚴重病例可發(fā)生肌肉萎縮和共濟失調，深部感覺和反射都消失。8～10個月的嬰兒患者，易于此期出現(xiàn)顱內壓升高和虛性腦膜炎征象，最終轉入昏迷和抽搐狀態(tài)?？梢蚰X水腫和呼吸衰竭死亡。腦脊液除蛋白質稍增高外無其他特殊變化。嬰兒在任何神經(jīng)麻痹發(fā)生之前，大多先出現(xiàn)聲音嘶啞、失音、啼哭無聲等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。重癥者恢復后有的可見癲癇樣發(fā)作的腦電圖，提示可能有后遺癥。

　　年長兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害主要為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。感覺神經(jīng)受損最為觸覺，次為痛覺，最后為發(fā)脹或麻木，針刺樣痛和燒灼感。腓腸肌有明顯觸壓痛感。感覺損害多為雙側對稱性，呈襪套樣分布。淺表感覺減退以后，深部感覺方出現(xiàn)障礙。運動神經(jīng)的麻痹大多發(fā)生于感覺障礙之后，并先從下肢開始，向上進行性蔓延，下肢癱瘓先從足趾開始，因腓神經(jīng)受損害，使足趾難于背屈，病人踉蹌易跌倒。嚴重者足下垂，行走困難。上肢癱瘓先從手指開始，由于伸肌受累比屈肌早而嚴重，可呈腕下垂。隨后肌力減退，肌肉萎縮，蹲踞發(fā)生困難。腱反射由減弱以至消失。年長患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害與成人相似，表現(xiàn)為腦型（wernicke腦?。?，患兒有情感、心理精神狀態(tài)的異常如神經(jīng)質、急躁易怒或憂郁消覺，注意力不集中。部分患者還有眩暈及眼球震顫、共濟失調，可能小腦和前庭功能也受損害。

　　3.心血管系統(tǒng)癥狀：嬰兒患者表現(xiàn)煩躁、氣促、面色蒼白而唇周發(fā)紺。因肺充血而有咳嗽，因末梢循環(huán)瘀滯而出現(xiàn)皮膚紫色花紋。年齡2～4個月的幼嬰患者易表現(xiàn)為急性心力衰竭，形成“暴發(fā)型沖心型腳氣病”。常在哺乳以后或睡覺將醒之標突然發(fā)作，尖聲啼哭，繼有冷汗，哭聲轉嘶啞，肢端唇色發(fā)紺，呼吸由急促轉為不規(guī)則，心音低鈍，肢冷，體溫不升。若不及時救治，可迅速死亡。

　　年長患兒初期只在活動后或精神興奮時出現(xiàn)心悸，若病情發(fā)展，休息時也有心悸和呼吸急促。少數(shù)患兒可在過度疲累或暴飲暴食之后，突然發(fā)生心力衰竭。

　　體格檢查不論嬰幼兒或年長兒均可發(fā)現(xiàn)心臟濁音界擴大，并有上腹部搏動。心率明顯增快，有的呈胎心韻律或奔馬律。心尖區(qū)可聞收縮期雜音，肺動脈瓣第二音較亢進。肝脾因充血而腫大。舒張期血壓降低，可低于8kPa(60mmHg)，而收縮壓則改變不大。

　　X線檢查顯示心臟向兩側擴大，尤以向右擴大為主。心電圖顯示P波與QRS波振幅增高。T波低于或倒置，QT新時期延長。嬰兒患者可呈低血壓，偶見竇性心律不齊。脈搏圖為二重脈。

　　只見于新生兒。由于母親多吃純白米，肉食少，或有其他誘發(fā)因素致硫胺素缺乏。嬰兒出生時即見全身水腫，體溫低下，吮吸無力，反復嘔吐，肢體柔軟，終日睡眠，發(fā)聲低細等癥狀。如改喂牛奶或健康人的乳汁，即不再吐，尿量漸增，水腫消退，其他癥狀也全消失。有時出生時尚如常兒，4～5日后始發(fā)病，其母體顯見癥狀。

　　嬰兒腳氣病癥狀變化多端，不易早期作出診斷。除臨床表現(xiàn)之外，應注意詢問居住地區(qū)易否稻米生產(chǎn)區(qū)，近期有否腳氣病流行，喂養(yǎng)史，乳母之可疑癥狀。臨床應排除下列疾病如病毒性腦炎、腦膜炎、急性喉炎、手足搐搦癥、急性中毒、破傷風、先天性心臟病等。

　　年長兒童腳氣病的臨床表現(xiàn)在不同個體也有很大差別。應詢問飲食習慣，有否慢性消耗性疾病，參加勞動或體育鍛煉等。并要詳細體格檢查以防漏診。

　　4.實驗診斷

　?、帕虬匪刎摵稍囼灒嚎诜?mg或肌注1mg維生素B1，留4小時尿，測排出硫胺素的量，正常在100ug以上，腳氣病患者則低于50ug，甚至為零。

　　⑵測血液中丙酮酸和乳酸含量，腳氣病患者皆明顯升高，有助確診。且大多數(shù)病例二氧化碳結合力降低明顯。

　?、菧y定紅細胞的酮基移換酶活性。腳氣病患者該酶活性顯著減低。

　　上述試驗中以后二種結果更為可信，因可從硫胺素缺乏導致的代謝紊亂狀況估計實際硫胺素缺乏的程度，而負荷試驗僅反映硫胺素攝取后的即刻水平，而不反映硫胺素在組織中的存儲及分布，更不能表達硫胺素缺乏所致的生化改變。

　　在沒有條件作實驗診斷的情況下，對可疑病例給予維生素B1作診斷性治療，也是安全而可靠的方法。

　　5.并發(fā)癥：腳氣除了上述一些臨床表現(xiàn)外，水皰型和浸漬糜爛型腳氣往往易于繼發(fā)細菌感染，或因自身敏感后出現(xiàn)各種并發(fā)癥及合并癥。丘疹鱗屑型及角化過度型容易累及甲而并發(fā)甲癬。

　?、藕喜⒂猩眢w其余部位皮膚癬菌感染。由于長期患足癬或者因手搔抓后的自體接種，足癬患者可合并有甲癬、手癬、體股癬等。合并甲癬時，甲板渾濁，不透明，呈云霧狀、污漬狀，表面失去光澤。甲板下角質堆積使甲肥厚，甲板皮壞而致表面凹凸不平，甲板下增厚的角質脫落后使甲板與甲床分離，同時由于角質堆積及致病真菌不同可使甲呈白色、黃色、灰色、褐色，甚至黑色等不同顏色。手癬的臨床表現(xiàn)與足癬基本相同。合并有體股癬時，可見了有典型的呈環(huán)狀向周圍擴散的皮損，邊界清楚，略隆起?？捎伤诹４笮〖t色丘疹、小水皰及鱗組成，中央皮疹趨于消退，可有脫屑及灰褐色色素沉著斑，自覺有不同程度瘙癢。

　　⑵足癬合并細菌感染。此時局部分泌物增多，并且可出現(xiàn)淡黃色膿性分泌物。感染部位紅、腫、熱、痛。如果沒有及時適當抗炎治療，則可能會出現(xiàn)淋巴管炎、丹毒及蜂窩織炎等。①急性淋巴管炎。俗稱紅線，中醫(yī)為“紅線疹”，表現(xiàn)為足癬發(fā)生感染的原發(fā)灶上部的皮膚出現(xiàn)一條紅線，，并很快延伸。好發(fā)于浸漬糜爛型或水皰型足癬繼發(fā)細菌感染時。臨床表現(xiàn)為急性經(jīng)過，好發(fā)于小腿內側。開始時，在病灶處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，很快就有一條紅線由小腿迅速向窩或腹股溝方向發(fā)展。附近的淋巴結腫大、壓痛。常伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱、食欲不振、全身乏力等全身癥狀。紅線較粗者，病情較重，如果不消散，受累淋巴結漸漸會化膿、潰破。急性發(fā)病期，血中白細胞及中性粒細胞計數(shù)常增高。②丹毒。是一種比較嚴重的急性炎癥。小腿部位的丹毒又稱為“流火”。發(fā)病后，擴展迅速，有高熱、畏寒、頭痛、關節(jié)酸痛、全身不適等全身癥狀。皮疹開始為紅腫、發(fā)硬、有灼熱感的斑片，迅速向周圍蔓延而成為大片猩紅色的損害，按之褪色，并有壓痛。皮疹邊緣稍高起，與正常皮膚界限清楚。向外蔓延時皮疹中央的紅色逐漸消退，變成棕黃色并有輕微脫屑?；疾科つw有腫脹、發(fā)熱的感覺，表面緊張而有觸痛和光澤。有些患者受累的皮膚可發(fā)生含有漿液或膿性分泌物的水皰或大皰 稱作水皰性或大皰性丹毒 癥狀極嚴重時 患部可發(fā)生壞疽而成為壞疽性丹毒。經(jīng)過數(shù)日后，皮疹不再擴展而開始消退，體溫也隨之下降。以后皮疹及體溫均恢復正常，遺留輕微的色素沉著及脫屑而愈。但是有些嚴重病人由于細菌的擴散及毒素的作用，可發(fā)生心肌炎、腎炎等內臟病變，甚至敗血癥而導致患者死亡。在體溫增高時，白細胞總數(shù)可增高到20000個/mm3或更高。中性粒細胞分類可達80%～95%。③蜂窩織炎。中醫(yī)稱瘭疽，一般為繼發(fā)鏈球菌感染而引起。可發(fā)生在皮膚較淺的部位，也可發(fā)生在筋膜下或肌肉間的較深部位。感染局部有紅、腫、熱、痛，皮損處色暗紅，邊界局限不清楚。如果病變部位較淺，組織較疏松，腫脹明顯而疼痛較輕；病變部位較深、組織致密的，則腫脹不明顯而疼痛劇烈。非常急性的病例可出現(xiàn)大皰，不經(jīng)治療炎癥癥狀迅速加重，局部可化膿或出血壞死，甚至壞疽。病人常有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，白細胞計數(shù)常增高。

　?、前_菌疹。是指皮膚癬菌及其代謝產(chǎn)物通過血液循環(huán)在病灶外引起的全身性或局限性皮膚過敏反應。癬菌疹的發(fā)生與局部癬病炎癥程度有密切關系，局部炎癥越明顯，發(fā)生癬菌疹的可能性越大。故浸漬糜爛型及水皰型足癬相對易發(fā)生，并且癬菌疹的發(fā)生與致病菌的種類有關。石膏樣毛癬菌等親動物性皮膚癬菌引起的足癬易引起癬菌疹，而親人性的紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌的感染一般不引起癬菌疹。癬菌疹的發(fā)生和病情輕重與患者個體的敏感度及過敏反應的強弱成正相關。癬菌疹有多種表現(xiàn)，可表現(xiàn)為：①汗皰疹型。發(fā)病急，在手指兩側、手掌或足跖等處發(fā)生綠豆大小的厚壁水皰，水皰內充滿漿液，可分散、或集簇。水皰周圍無紅暈，一般不融合也不擴大，分布對稱。數(shù)日后不皰干枯形成點狀脫屑。水皰可反復發(fā)作，自覺劇烈瘙癢。多見于夏季。原發(fā)病灶多為浸漬糜爛型足癬。②丹毒樣型。皮損為丹毒樣紅斑，一般不硬，邊緣鮮明，比較規(guī)則，不痛或稍有痛感，無淋巴管炎。一般無全身癥狀。損害多見于小腿，可發(fā)展致下肢上部，有時有多片紅斑，中間隔以正常皮膚。見于患嚴重足癬的患者。③丘疹型。為突然發(fā)生的集簇性丘疹、斑丘疹或毛囊性須疹。多發(fā)生于四肢或泛發(fā)于全身。④濕疹型。突然發(fā)生于四肢，尤其是下肢的大片紅斑、丘疹、小皰等多形性皮疹的濕疹樣損害，分布對稱。

　　除了這幾類表現(xiàn)外，癬菌疹也可表現(xiàn)為多形紅斑玫瑰糠疹等等。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.實驗室檢查

　?、帕虬匪刎摵稍囼灒嚎诜?mg或肌注1mg維生素B1，留4小時尿，測排出硫胺素的量，正常在100ug以上，腳氣病患者則低于50ug，甚至為零。

　　⑵測血液中丙酮酸和乳酸含量，腳氣病患者皆明顯升高，有助確診。且大多數(shù)病例二氧化碳結合力降低明顯。

　　⑶測定紅細胞的酮基移換酶活性。腳氣病患者該酶活性顯著減低。

　　上述試驗中以后二種結果更為可信，因可從硫胺素缺乏導致的代謝紊亂狀況估計實際硫胺素缺乏的程度，而負荷試驗僅反映硫胺素攝取后的即刻水平，而不反映硫胺素在組織中的存儲及分布，更不能表達硫胺素缺乏所致的生化改變。

　　2.X線檢查：顯示心臟向兩側擴大，尤以向右擴大為主。

　　3.心電圖：顯示P波與QRS波振幅增高。T波低于或倒置，QT新時期延長。嬰兒患者可呈低血壓，偶見竇性心律不齊。脈搏圖為二重脈。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.母親缺乏維生素B1，患兒單純用淀粉喂養(yǎng)未加副食，烹調方法不當(如淘洗加熱過度、加堿)或患有慢性消化道和肝臟疾病，以及長期發(fā)熱等。

　　2.有厭食、吐奶、便秘、浮腫、呼吸困難、紫紺、心動過速、心臟擴大等心力衰竭表現(xiàn)，煩躁、呆滯、嗜睡、驚厥、昏迷、周圍神經(jīng)炎(包括顱神經(jīng))、腱反射減弱或消失等。

　　3.心電圖檢查可見T波平坦或倒置，Q-T間期延長，但非特異。X線胸片顯示心臟擴大。

　　4.患兒血清乳酸或丙酮酸明顯升高(正常值：空腹血清乳酸為l0～20mmol/L即10～20mg/dl，全血丙酮酸l47.6～261.2/Lμmol/L即l.3～2.3mg/dl)，若給維生素B1二者迅速下降。

　　5.維生素B1負荷試驗陽性。

　　四、容易誤診的疾病

　　臨床應排除下列疾病如病毒性腦炎、腦膜炎、急性喉炎、手足搐搦癥、急性中毒、破傷風 先天性心臟病等。

　　五、治療原則

　　1.發(fā)病的第1周，應每日給維生素B1至少10mg。第2周起直到臨床癥狀消失，每日給藥3～5mg。以后的維持量為每日1～5mg。當嬰兒腳氣病時，其乳母無論有無硫胺素缺乏癥狀，也應同時給予治療，日服維生素B1 50mg，待患兒痊愈后改為維持量。由于患者常伴同其他B族維生素缺乏癥，故同時應給口服復合維生素B或酵母片。

　　2.遇到?jīng)_心型腳氣疾患者，必須盡速搶救。常用吸收快且作用較持久的優(yōu)硫胺（丙硫硫胺）或呋喃硫胺（不被人體中所含的硫胺酶所破壞，毒性反應亦低），首劑50～100mg靜脈注射。以后宜隔3～4小時重復用藥，直至心力衰竭控制后，劑量減少或改為每日2～3次維持治療1周。對呼吸困難、酸中毒等表現(xiàn)，應同時吸入氧氣，靜脈滴洋適量5%碳酸氫鈉等對癥療法。靜脈推注高滲葡萄糖對心型腳氣禁用，因可導致心跳突然停止。亦不宜注射可拉明、山梗菜堿等呼吸興奮劑，以防使機體耗氧量增加，反使抽搐加劇。使用洋地黃控制腳氣病心衰也是有害的。

　　經(jīng)上述治療，食欲不振、水腫和心力衰竭等癥狀可在24小時內消失，但周圍神經(jīng)病變和心肌損害則往往需數(shù)周至數(shù)月之久才逐漸恢復。出院后給維生素B1維生量，以使病情不復發(fā)。

　　激素用后血糖升高，因乳酸和丙酮酸被氧化的作用受阻而使病情惡化，故亦為禁用之列。

　　3.治愈標準

　　⑴一般情況恢復正常，癥狀、體征消失。

　?、菩碾妶D及X線檢查恢復正常。

　　⑶維生素B1負荷試驗恢復正常。

　　4.好轉標準：一般情況基本恢復，癥狀好轉，心電圖及X線檢查接近正常或好轉。

　　六、預防

　　人體內不能制造硫胺素，貯備量也有限，人的腸道細菌雖能合成硫胺素，但數(shù)量很少而且主要為焦磷酸酯型，腸道不易吸收。故必須每日從食物中攝入維生素B1。

　　預防腳氣病重要措施之一為加強糧食加工的衛(wèi)生監(jiān)督和指導，防止谷物輾磨中硫胺素的過程耗損。另外應加強營養(yǎng)衛(wèi)生的宣教，尤于產(chǎn)米地區(qū)及以米為主食者，強調儀器品種多樣化及平衡性膳食的重要意義。

　　天然食品中硫胺素含量每100g中以豬肉最高0.5～1.2mg（其他肉類為0.1～0.2mg），豬肝0.4mg，黃豆0.8mg，糙秈0.34mg，止白粳0.13mg。蔬菜、果品、蛋類每100g中含硫胺素不大于0.1mg。故肉類、豆制品皆為硫胺素很好的來源。對孕婦、乳母、青少年、體力勞動者宜增添這類食品。腳氣病流行地區(qū)可分發(fā)預防劑量的維生素B1日常服用。

　　維生素B1的每日需要量為嬰兒0.5mg，兒童1～1.5mg，孕婦和乳母2～3mg。

　　腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素能對抗硫胺素的生理作用，阻礙丙酮酸的氧化。過多量的葉酸或煙酸都會阻礙硫胺素在肝內的加磷作用。利尿劑可使硫胺素的排泄增加。上述情況應予注意以避免醫(yī)源性腳氣病的發(fā)生或加重。