功能(障礙)性子宮出血(dysfunctional utering bleeding),簡稱功血,是一種常見的婦科疾病,是指異常的子宮出血,經診查后未發(fā)現(xiàn)有全身及生殖器官器質性病變,而是由于神經內分泌系統(tǒng)功能失調所致。表現(xiàn)為月經周期不規(guī)律、經量過多、經期延長或不規(guī)則出血。根據排卵與否,通常將功血分為無排卵型及排卵型兩大類,前者最為多見,約占80%~90%,主要發(fā)生在青春期及更年期,后者多見于生育期婦女。
導致月經失調包括功血的誘因可以有精神過度緊張,環(huán)境和氣候的改變,勞累,營養(yǎng)不良或代謝紊亂等等。這些因素都通過大腦皮層的神經介質干擾下丘腦垂體-卵巢的互相調節(jié)和制約的機制,以致失去其正常的有規(guī)律的周期性變化,突出表現(xiàn)在卵巢功能失調,性激素分泌的量失常,影響靶器官子宮內膜,從而使月經紊亂,經期長短不定,經量多少不等。
功血可能是無排卵型或有排卵型,但較常見的是無排卵型,長期無排卵或稱慢性無排卵。正常女性的生殖周期屬于一種不斷運動著的系統(tǒng),其中具有以月計的長波動周期,也有以分秒計的短波動周期。任何因素干擾了這些有規(guī)則的動態(tài)節(jié)奏,皆可影響卵巢功能。受到干擾的主要部位是在CNS與下丘腦垂體-卵巢軸的任何一個環(huán)節(jié),從而導致月經的失調。
中樞神經下丘腦復合體是發(fā)放信號調節(jié)機能的最高指揮機構。各個環(huán)節(jié)的聯(lián)系有賴于適合接受各種信號的特殊受體和輸送信息的神經介質。神經元之間交換信息的生化機制雖然尚不清楚,但社會環(huán)境和神經因素對生殖周期的影響,目前已被公認。大腦肽類神經元系統(tǒng)的分泌活動是適應環(huán)境變化的關鍵。
近年來發(fā)現(xiàn)在大腦有一種小分子肽類,具有鴉片受體活性稱內啡肽。它來源于垂體中葉所分泌的無明顯生物活性的激素前身,β促脂解激素(β-LPH)系大分子肽類,含有91氨基酸,經過多次酶的分解,形成具有生物活性的內啡肽、促黑素細胞激素(β-MSH)和促腎上腺激素(ACTH)。這些小分子肽類物質分別位于大腦的各個區(qū)域,起調節(jié)情緒和行為的作用。不可忽視的是這些都是新發(fā)現(xiàn)、新觀點,肽類神經元與神經介質之間在調節(jié)垂體與其靶器官特別是性腺上的關系,尚待研究。但無疑問的是以神經內分泌為基礎的大腦、情緒、行為與生殖周期之間相互作用的存在,并確定了大腦作為內分泌系統(tǒng)的主管器官以及它是受卵巢類固醇的反饋調節(jié),加強了我們對排卵功能失調的理解。
青春期是包括CNS和下丘腦、垂體、性腺以及性激素靶器官有秩序的成熟過程。每個環(huán)節(jié)在結構上按它們的敏感度或其內分泌環(huán)境的變化而對神經或促激素的刺激出現(xiàn)不同的反應。在青春期中樞神經-下丘腦-垂體軸對性激素的負反饋敏感度逐漸減少,使LRF的合成和釋放上升,從而使促性腺激素分泌量增加包括伴隨睡眠時LH分泌量的增多,最后對雌激素的正反饋機制的成熟,能夠引起月經中期的LH峰,隨后出現(xiàn)排卵。
青春期功血患者的血E1、E2水平皆在正常范圍內,在同期中雌激素與促性腺激素的負反饋機制亦正常,這些患者之所以無排卵是由于垂體對雌激素的正反饋缺陷,不能釋放足夠的LH。在持續(xù)性的雌激素作用下,可以出現(xiàn)不同程度的增生內膜,腺囊型子宮內膜增生過長并不多見,偶爾也可以有分泌期子宮內膜。
導致更年期功血的主要因素是卵巢功能衰退,對促性腺激素的反應下降。形成促性腺激素的升高,首先是FSH,而LH在正常范圍內。雌激素和孕激素的分泌相對減少。開始往往表現(xiàn)為月經周期較短,隨后無排卵,由于雌二醇水平的下降,而出現(xiàn)無規(guī)律性的子宮出血。
生育年齡的功血患者普遍地表現(xiàn)為各種激素水平有明顯波動,LH和雌酮的平均水平明顯升高,睪酮和雄烯二酮水平在正常水平范圍。腎上腺所分泌的雄激素一般也在正常生理范圍之內。從促性腺激素和性激素的異常情況無法確定導致失調的主要環(huán)節(jié)。開始似乎是下丘腦垂體功能失調對雌激素無正反饋的反應。但周圍雄激素轉變雌激素的異常和子宮內膜釋放前列腺素的缺陷也可能與發(fā)病有密切關系??傊?,由于這種錯綜復雜的因果關系,欲確定本癥的確切病因,尚需進行更多的研究。
臨床表現(xiàn)
1.不規(guī)則陰道出血,量多少不一,可有大量出血。出血時間長短不一,間隔時間亦不一致。可在閉經一段時間后大量出血。常出現(xiàn)貧血。
2.婦科檢查:內外生殖器無明顯器質性病變,無妊娠并發(fā)癥或全身出血性疾病。
診斷依據
?。ㄒ唬o排卵型功能失調性子宮出血
1.不規(guī)則陰道出血,量多少不一,可有大量出血。出血時間長短不一,間隔時間亦不一致??稍陂]經一段時間后大量出血。常出現(xiàn)貧血。
2.婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
3.基礎體溫成單相型。
4.月經前子宮內膜活檢或診斷性刮宮,內膜病理檢查呈增殖期、增生或囊性增生,偶見腺瘤樣或不典型增生。
5.陰道涂片多呈雌激素高度影響。
6.月經前宮頸黏液呈羊齒狀結晶。
7.激素測定:測FSH和LH以了解下丘腦-垂體-卵巢軸功能狀態(tài)。雌激素升高,孕激素停留在增殖期水平。
?。ǘ┡怕研凸δ苁д{性子宮出血
1.黃體功能不足:①月經周期縮短,月經量減少。也可有少量陰道出血,數(shù)天后月經方正式來潮。②婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。③基礎體溫呈雙相型,但黃體期<11天,溫度升高幅度低于0.3℃。④月經前子宮內膜活檢或診斷性刮宮,子宮內膜病理檢查呈分泌期改變,但分泌相不良。⑤月經前孕激素值較低。
2.持久性黃體:①月經周期正常,經期延長可達10余天。②婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。③基礎體溫呈雙相型,但體溫下降延遲,來月經后數(shù)天才降至卵泡期水平。④月經來潮后第5天做子宮內膜活檢或診斷性刮宮,子宮內膜病理檢查仍有腺體分泌現(xiàn)象,殘留的分泌期內膜與新生的增殖期內膜并存。⑤月經期血孕激素水平仍高。
容易誤診的疾病
1.全身性疾?。貉翰 ⒏哐獕?、肝病及甲狀腺功能低下等。
2.妊娠有關的出血性疾?。簩ι挲g的已婚婦女,如發(fā)生子宮出血,應首先考慮異常妊娠,如流產、宮外孕、葡萄胎等。如繼發(fā)于產后或流產后,需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復舊不全、子宮內膜炎、絨毛膜癌等。
3.生殖器腫瘤:常見的子宮器質性疾病如子宮內膜息肉、子宮肌癌;如在絕經后發(fā)生子宮出血,有可能為子宮內膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤,如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等也可導致子宮出血。
4.生殖器炎癥:宮腔感染、子宮內膜功能層的再生受到阻礙,造成出血量多而持久;流產后子宮內膜炎、慢性子宮內膜炎、宮頸息肉等亦常有出血,需與功血鑒別。
5.性激素類藥物應用不當。
治療原則
?。ㄒ唬o排卵功血的治療
1.止血方法的選用:首先按當時的流血過程、流血量、患者的貧血程度來決定激素的種類和劑量。孕酮類藥物的止血是使內膜向不同程度的分泌期轉變,停藥后有類似正常月經期的內膜脫落和流血日期,月經量則視用藥前內膜結構與血管等變化情況而定。孕激素制劑中,19去甲睪酮類止血效果較好,但對肝功能影響較大,因此有必要選用最低的有效量。雌激素的止血是通過使內膜繼續(xù)增生。兩種激素的撤藥性出血皆在停藥后1~3天。大劑量的口服雌激素常會引起惡心、嘔吐,患者常不能堅持服藥。睪丸酮不改變子宮內膜的結構,但能減少流血量。應用性激素止血主要是直接作用于子宮內膜,所以用藥時血止,停藥后有撤藥性出血。勿誤認為是癥狀的復發(fā)。
應用性激素的止血劑量與當時流血量成正比,大量出血時,所需要的激素劑量都超過正常生理量,這樣就存在逐步減低藥量的問題。血止后減量,一般以1/3量遞減,然后維持正常生理量或略超生理量,達一個月經周期。中、少量流血所需要的止血劑量都接近生理量,不必減量,可以持續(xù)服用一個周期。目前常用的性激素止血法有下列幾種。
⑴大劑量性激素止血法:只用于就診時出血量過多者(注意須仔細詢問病史,排除由于孕酮引起的撤藥性出血)。選用的劑量根據當時出血的情況而定,要求達到24小時內流血量明顯減少,甚至于3小時左右已見效,48~72小時血止??蛇x擇的制劑和劑量如下:①孕酮類制劑目前被廣泛應用于臨床。②雌激素止血制劑由于大量出血時所需要的止血劑量較大,往往使病人不能耐受口服時的反應,故較少被采用。
?、圃谳^大量的出血后仍淋漓不斷者,則按距上次大出血時間的長短及當時患者貧血情況,采用生理劑量的全周期或后半周期的短期療法。其目的既可以止血又能起調節(jié)周期的作用,詳見調節(jié)周期法。
2.調節(jié)周期法:一般采用性激素按時撤藥性出血方法以引起子宮內膜的周期性變化,特別是用雌、孕激素順序療法可以有類似正常月經周期的內膜變化。同時在停藥后可能出現(xiàn)反跳性排卵。
?、湃芷诏煼?。
?、坪蟀胫芷诙唐诏煼ǎ阂哉{節(jié)月經周期。
?、谴倥怕逊ǎ阂话阌迷谠陆浿芷谝鸦旧系玫娇刂坪?。目的在促使排卵,尚能減少或防止其復發(fā)的可能性。
?。ǘ┯信怕压δ苄宰訉m出血病的治療
1.正常排卵型月經過多一般具有雌激素偏高的現(xiàn)象,可采用下列幾種方法治療。
?、挪G丸素:以對抗雌激素的作用
⑵前列腺素合成酶抑制劑:近年來隨著前列腺素研究工作的進展,認為正常月經過多可能由于內膜中前列腺素(PGS)的增加,特別是PGE2與PGF2α比例的失調和PGI2的增多。采用前列腺素合成酶的抑制物能成功地減少流血量。
?、侵寡獎喊床∏榧八幮缘男枰x用。
2.黃體不健的治療
?、怕雅莅l(fā)育障礙所致的黃體不?。孩偌合┐品?.25mg/d,共20~22天。適用于卵泡發(fā)育緩慢、雌激素不足患者;②氯底酚胺50mg/d,共5天,于月經第5天開始;③垂體促性腺激素療法指征與氯底酚胺同。
?、泣S體功能不足的黃體不健的治療方法:①安宮黃體酮4mg每日2次,共10天,于基礎體溫上升的第2~3天開始口服。適用于孕酮不足的患者;②絨毛膜促性腺激素肌注500~1000IU,于基溫上升第2天開始,每隔日1次,共4~5次。若能確定卵泡已成熟,亦可于中期排卵前肌注hCG 5000~10000IU1次。
?、屈S體萎縮不全的治療:凡屬于功能性萎縮不全者可用復方黃體酮。每天1支,肌注5~7天。于經前開始或基礎體溫上升7天后開始。
⑷中期出血炔雌醉(EE)0.005~0.01mg/d,自月經周期第10天開始,口服10天。
抑制卵巢排卵功能以減少流血量,對象應為不愿生育或要求避孕的月經量多者??稍囉煤性型谋茉衅?。據報道38mg孕酮有效期14個月,52mg為30個月。缺點:常有不規(guī)則突破性出血。近來有報道用大劑量LHRH類似物以減少流血量有效,但尚需研究。
?。ㄈ┕δ苁д{合并器質性病灶的處理
1.長期無排卵功血伴腺瘤型子宮內膜增生治療原則:從治療子宮內膜著手。首先用較大量的孕酮以改變內膜的形態(tài)。隨后再促排卵。在此過程中必須按期隨訪子宮內膜。排卵功能恢復后,才能稱為痊愈。
2.無排卵功血伴有子宮肌瘤或子宮體肥大:常發(fā)生在更年期婦女。如果肌瘤小或屬單純性子宮肥大,可先按功血治療。激素以孕激素為主,外加睪丸酮如三合激素或黃體酮加丙酸睪丸酮,每周肌注3~5天。若出血太多,可用一般止血劑。對上述治療無效者,過多的月經可能是由于子宮肌瘤所引起的,則應按肌瘤處理。
?。ㄋ模┕ρ谔幚砩系膸讉€關鍵問題
1.在診斷上:對所有不規(guī)則陰道流血,首先必須排除生殖道器質性病變以及識別與功血合并的器質性病灶。
2.止血方面:要求能迅速止血和調節(jié)周期,但又必須善于選擇最合適的制劑和使用方法以及最低有效量。使病人不至于不必要的出血過多,也必須注意盡可能減低肝功能的負擔。
3.對青年婦女要以恢復排卵功能作為治愈的標志。在無排卵情況下,復發(fā)機會多,因此在調節(jié)周期后,應促排卵才能稱為痊愈。應用基礎體溫較長期隨訪,既方便病人,不需要經常復診,又可以及時發(fā)現(xiàn)問題。對更年期婦女用孕酮,使子宮內膜周期性的脫落,可以避免子宮內膜惡變。