脛腓骨干骨折(fractures of tibia and fibula shaft)是常見的骨折，各種年齡均可發(fā)生，尤其是兒童或青壯年較多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，脛骨干骨折次之，腓骨干骨折最少。由于生理解剖關系脛腓骨干骨折有以下特點：

　　脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45%。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1%，脛骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%。治療雖較容易，且多無明顯的功能障礙，但如果處理不當，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴重后果，因此對脛腓骨骨干骨折應認真處理。

　　1.脛骨干上1/3呈三角形，下1/3略呈四方形，中1/3是移行部最細弱，是骨折好發(fā)部位。

　　2.脛骨前緣及內(nèi)側面僅有皮膚覆蓋。小腿的肌肉都位于后外側，故骨折時不但骨折斷端易向前內(nèi)側成角而且易發(fā)生開放性骨折。

　　3.脛骨的營養(yǎng)血管孔主要位于骨干中上段且下段無肌肉附著，故下1/3骨折局部血運不良，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合。

　　4.踝、膝關節(jié)伸曲軸心是互相平行的，在治療時必須防止成角和旋轉移位，保持踝膝關節(jié)軸的平行一致，以免日后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

　　5.腓骨主要為肌肉附著不負重，不易發(fā)生單獨骨折、骨折移位不多且易愈合。

　　6.膕動脈在小腿上端緊貼膕肌，于脛腓骨上骨間孔處分為脛前后動脈貼近脛骨下行，脛骨上端骨折移位時易拉傷血管而引起肢體缺血性痙攣，以至壞死。

　　7.腓總神經(jīng)由腓骨頸處經(jīng)過，腓骨頸骨折移位時可傷及腓總神經(jīng)。

　　8.病因：①直接暴力：脛腓骨干骨折以重物打擊，踢傷，撞擊傷或車輪碾軋傷等多見，暴力多來自小腿的外前側。骨折線多呈橫斷型或短斜行。巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折。因脛骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮膚的可能極大，肌肉被挫傷的機會較多。②間接暴力：為由高處墜下、旋轉暴力扭傷或滑倒等所致的骨折，特點是骨折線多呈斜行或螺旋形；腓骨骨折線較脛骨骨折線高。兒童脛腓骨骨折遭受外力一般較小，加上兒童骨皮質(zhì)韌性較大，可為青枝骨折。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的脛骨嵴是進行骨折后手法復位的重要標志。脛骨干橫切面呈三菱形，在中、下1/3交界處地變成四邊形在三菱形和四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位。由于整個脛骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮膚，成為開放性骨折，脛骨上端與下端關節(jié)面是相互平行的。若骨折對位對線不良，使關節(jié)面失去平行，改變了關節(jié)的受力面，易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，腓骨的上、下端與脛骨構成脛腓上關節(jié)和脛腓下關節(jié)，為微動關節(jié)，脛骨腓骨不產(chǎn)生單獨運動，但可承受1/6的負重。脛腓骨間有骨間膜連接，在踝關節(jié)承受的力除沿脛骨干向上傳遞外，也經(jīng)骨間膜由腓骨傳導，蟈動脈在分出脛前動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行，此處血管固定，脛骨上1/3骨折，可致解后動脈損傷，引起下肢嚴重血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死，小腿的肌筋膜與脛骨、故和脛腓骨間膜一起構成四個筋膜室，由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室高壓，導致肌肉缺血性壞死，后期成纖維化，將嚴重影響下肢功能，脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內(nèi)，在中、下1/3的骨折使營養(yǎng)動脈損傷，供應下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少，同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠端獲得的血循環(huán)很少，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合，在腓骨頸的有腓總神經(jīng)由蟈窩后，外側斜向下外方，經(jīng)腓骨節(jié)進入腓骨長、短肌及腰腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。

　　2.診斷：主要根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)診斷。脛骨骨折后小腿腫脹、疼痛，可有畸形和異常動度；X線片檢查有助于骨折和骨折類型的診斷；此骨折應注意檢查組織損傷的范圍和程度，以及有無神經(jīng)、血管損傷、脛骨上段骨折和腓骨頸骨折、應注意腘動脈和腓總神經(jīng)損傷的可能。

　　3.并發(fā)癥：本病的并發(fā)癥主要有早期和遠期兩種：

　?、旁缙诓l(fā)癥：早期并發(fā)癥主要是失血性休克以及神經(jīng)血管損傷。

　?、七h期并發(fā)癥：①骨折延遲愈合和骨不連：脛腓骨折尤其是中下段骨折在骨折時，由于破壞了骨的滋養(yǎng)血管，骨髓腔以及骨的內(nèi)外膜均遭到嚴重的破壞和缺損。因為手術采用骨膜下剝離，大量破壞骨的滋養(yǎng)血管，同時還增加了感染的機會，影響了骨折愈合。所以嚴格選擇手術適應證和最小程度的剝離骨膜是預防的主要措施。②關節(jié)僵直：多發(fā)生在骨折延遲愈合的骨不連的患者，由于外固定時間的延長，使關節(jié)囊及周圍軟組織發(fā)生粘連，對于骨延遲愈合患者，有學者認為在骨折具有堅強內(nèi)固定的情況下，逐步進行關節(jié)功能鍛煉，但負重鍛煉必須嚴格掌握。無內(nèi)固定或內(nèi)固定不可靠者，去除外固定后要謹慎進行關節(jié)功能鍛煉。③慢性骨髓炎：主要是由于創(chuàng)傷時軟組織嚴重受損，壞死組織及異物的殘留、皮膚壞死骨外露、就診時間過遲及手術時間過長等因素引起。清創(chuàng)時要徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織及異物，對可疑壞死組織要堅決清除，同時盡量不使用止血帶，盡量采用簡單的固定方法以縮短手術時間，有感染征象時應及早充分的引流。內(nèi)固定強調(diào)是盡量少增加原創(chuàng)傷的有效固定，而無須追求堅強內(nèi)固定。傷口閉合應根據(jù)具體情況爭取一期閉合。但必須在無張力情況下縫合傷口，若張力較大，可在脛后作一切口，然后減張縫合脛前切口。④深靜脈血栓形成：下肢靜脈回流主要靠肌肉收縮時產(chǎn)生的壓力向上回流，下肢骨折長期臥床，靜脈回流緩慢，血小板凝結，導致深靜脈血栓形成。骨折后早期進行肌肉收縮鍛煉可最大程度的減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

　　醫(yī)技檢查

　　該疾病的診斷并不困難，但還是需要一些輔助檢查的方法來幫助更好的診斷，輔助檢查方法主要是進行X線檢查，X線片檢查有助于骨折和骨折類型的診斷。另外還需注意，在臨床上發(fā)現(xiàn)有脛骨螺旋形或斜形骨折時，即使骨折為中下段骨折，也需拍小腿全長X線片，以檢查有無腓骨上段骨折。

　　診斷依據(jù)

　　1.有外傷史。

　　2.局部腫脹、疼痛、壓痛，小腿有畸形及功能障礙。

　　3.注意有無神經(jīng)和血管損傷。

　　4.X線攝片可明確骨折類型及移位情況。

　　容易誤診的疾病

　　臨床上主要是鑒別該疾病不同類型的骨折，從而采用正確的方法糾正移位，各種類型的骨折包括螺旋形骨折移位、橫形骨折重疊移位等。

　　治療原則

　　1.治療原則：脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上、下關節(jié)面的平行關系，恢復肢體長度，無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板和石膏固定，有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復位，小夾板或石膏固定，固定期應注意夾板和石膏的松緊度，并定時行X線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應隨時進行夾板調(diào)整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐負重行走。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復位，小夾板固定，牽引中注意觀察肢體長度，避免牽引過渡而導致骨不愈合。6周后，取消牽引，改用小腿功能支架固定，后行走石膏固定，可下地負重行走。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時，采用切開復位固定：

　　⑴手法復位失敗。

　　⑵嚴重粉碎性骨折或雙段骨折。

　?、俏廴静恢兀軅麜r較短的開放性骨折，直視下復位成功后，可選擇鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定，首先固定好脛骨，然后另作切口，復位固定腓骨，若固定牢固，術后4～6周可負重行走。軟組織損傷嚴重的開放性脛腓骨干雙骨折在進行徹底的清創(chuàng)術后，選用鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定，同時作局部皮瓣或肌皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面，不使內(nèi)固定物或骨質(zhì)暴露，或在復位后，采用外固定器固定，既穩(wěn)定骨折，便于術后換藥。單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發(fā)生明顯移位，用石膏固定6～8周后可下地活動。單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上 下關節(jié)分離，亦不需特殊治療。為減少下地活動時疼痛，用石膏固定3～4周。

　　2.手術方法：脛腓骨骨折治療方法，應根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度，選擇外固定或開放復位內(nèi)固定。

　?、攀喙潭ǎ簾o移位或整復后骨折面接觸穩(wěn)定無側向移位的橫斷骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法復位及長腿石膏外固定。石膏固定時，膝關節(jié)應保持15°左右輕度屈曲位。

　?、乒菭恳盒毙?、螺旋形或輕度粉碎性的不穩(wěn)定骨折，單純外固定不可能維持良好的對位?？稍诰致橄滦懈谴┽槧恳寐菪隣恳軤恳潭?。

　?、情_放復位內(nèi)固定：脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長，長時間的石膏外固定，對膝、踝關節(jié)的功能必然造成影響，目前采用開放復位內(nèi)固定者日漸增多。①螺絲釘內(nèi)固定：斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內(nèi)固定，于開放復位后，用1～2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對位。②鋼板螺絲固定：斜行、橫斷或粉碎性骨折均可適用。由于脛骨前內(nèi)側皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側、脛前肌的深面。加壓鋼板固定確實，骨折愈合相對增快，膝、踝關節(jié)不受影響。③內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定：脛骨干的的解剖特點是骨髓腔較寬，上下兩端均為關節(jié)面。內(nèi)鎖髓釘打入不受到限制，可控制旋轉外力。可以有效地控制側向、旋轉和成角移位，術后不需外固定。膝、踝關節(jié)功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短。對多段骨折以髓內(nèi)釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果。④外固定架：有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，另一優(yōu)點是膝、踝關節(jié)運動不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應用較多。

　　3.近愈標準：對位及固定良好；手術后傷口愈合。

　　4.治愈標準：骨折愈合，功能完全或基本恢復。

　　預防

　　該疾病主要是由于外傷性因素所引起，故注意生產(chǎn)生活安全是預防關鍵，另外由于其并發(fā)癥較常見，因此對于患者而言更重要的是預防并發(fā)癥的發(fā)生，如失血性休克、骨不連，關節(jié)僵硬等，還需注意患肢的早期功能鍛煉，促進骨折愈合和功能恢復。