鄉(xiāng)村醫(yī)生是直接為廣大農(nóng)民提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)的最重要的衛(wèi)生人力資源,是在中國農(nóng)村中分布最廣泛和可及、服務(wù)最有效和便捷的一支龐大的生力軍。

　　中國的鄉(xiāng)村醫(yī)生由半農(nóng)半醫(yī)的不脫產(chǎn)的村級衛(wèi)生人員——赤腳醫(yī)生演變而來。曾與農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、合作醫(yī)療制度被譽(yù)為中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”。被世界衛(wèi)生組織作為初級衛(wèi)生保健的成功經(jīng)驗(yàn)向發(fā)展中國家推薦。

　　雖然鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村衛(wèi)生工作中有著舉足輕重的作用。但目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存和發(fā)展仍面臨許多困境。伴隨著我國經(jīng)濟(jì)、政治體制改革與發(fā)展以及衛(wèi)生改革與發(fā)展。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的存在和發(fā)展成為中國農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的一個(gè)突出問題而日益得到關(guān)注。

　　問題一：服務(wù)職能與補(bǔ)償機(jī)制落差

　　1997年出臺的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。明確提出“鞏固與提高農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍,合理解決農(nóng)村衛(wèi)生人員待遇,村集體衛(wèi)生組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不低于當(dāng)?shù)卮甯刹康氖杖胨?rdquo;的政策。2001年國務(wù)院等五部委《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》又進(jìn)一步指出,要加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)。使之能夠?yàn)檗r(nóng)民提供安全、方便的常見傷病診治服務(wù),并承擔(dān)公共衛(wèi)生和預(yù)防保健任務(wù)。同時(shí)提出,每個(gè)行政村應(yīng)選擇一名村醫(yī)作為兼職衛(wèi)生防疫人員,負(fù)責(zé)健康宣傳教育、疫情監(jiān)測、報(bào)告和一般應(yīng)急處理。對兼職的衛(wèi)生防疫人員由地方政府給予一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

　　妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償機(jī)制是要求他們承擔(dān)服務(wù)職能的前提。但目前這一補(bǔ)償機(jī)制仍然滯后,有些省份和地區(qū)雖已在機(jī)制上較好地解決了承擔(dān)公共衛(wèi)生和預(yù)防保健任務(wù)的報(bào)酬問題,但多數(shù)地區(qū)還尚未解決；或雖然解決了,但由于補(bǔ)償水平較低。不足以激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生更好地承擔(dān)起相應(yīng)的職能。如有些地區(qū)，一年僅由財(cái)政補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生60元作為公共衛(wèi)生和預(yù)防保健的報(bào)酬。

　　因此,鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要通過醫(yī)療服務(wù)的使用者付費(fèi)。而從事公共衛(wèi)生、預(yù)防保健服務(wù)的報(bào)酬則嚴(yán)重缺失,使鄉(xiāng)村醫(yī)生基本上是憑覺悟完成這部分工作。在報(bào)酬低下,缺乏相應(yīng)有效激勵機(jī)制的狀況之下,不僅鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性有所挫傷,最終也必然導(dǎo)致這些服務(wù)難以落實(shí)。而為了維持生存,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中出現(xiàn)重治輕防、濫用藥物等行為也就不足為奇。

　　問題二：資格認(rèn)證與執(zhí)業(yè)注冊管理滯后

　　《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《2001年-2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》等綱領(lǐng)性文件和法規(guī)明確提出,要提高農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)?！多l(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》(簡稱《條例》)中規(guī)定,“國家鼓勵取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員,開辦村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),或者在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向村民提供預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)。”其中明確提出“到2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格”的目標(biāo)。

　　應(yīng)該說,《條例》出臺的初衷是很好的,倡導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)化的方向發(fā)展,鼓勵和支持在職鄉(xiāng)村醫(yī)生通過繼續(xù)教育,取得中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷,爭取參加并通過執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的考試,成為一名國家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

　　但自2004年1月1日《條例》實(shí)施以來,各地區(qū)執(zhí)行進(jìn)度和實(shí)施進(jìn)展不平衡,鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的比例差異較大。據(jù)筆者參與的一項(xiàng)調(diào)研顯示,在3個(gè)縣中,鄉(xiāng)村醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的,上海某縣為75.3%,重慶某縣為6.78%,而湖北某縣僅為3.57%。其中既有人員學(xué)歷層次結(jié)構(gòu)的差別,也有這一政策執(zhí)行力度的影響。

　　另外,按照規(guī)定,鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須要有正規(guī)中專以上學(xué)歷才能報(bào)考,但現(xiàn)在在崗的許多鄉(xiāng)村醫(yī)生尚無規(guī)定的中專學(xué)歷。按照《條例》,無許可證而開展相應(yīng)業(yè)務(wù)活動的鄉(xiāng)村醫(yī)生,要進(jìn)行嚴(yán)厲處罰；而這在現(xiàn)實(shí)中是難以操作的,農(nóng)村基本衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供還必須依靠這些人員。

　　問題三：培養(yǎng)和教育體制供需失衡

　　1991年衛(wèi)生部頒發(fā)了《1991-2000年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》,提出在我國對鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施系統(tǒng)化、正規(guī)化中等醫(yī)學(xué)教育。但鄉(xiāng)村醫(yī)生教育工作仍存在著地區(qū)間發(fā)展不平衡、具有正規(guī)學(xué)歷人員比例偏低、鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性不高、培訓(xùn)與使用結(jié)合不緊密、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)職責(zé)不明確、缺乏相關(guān)配套政策等問題。

　　現(xiàn)階段的村醫(yī)培訓(xùn)主要由縣級衛(wèi)生行政部門組織,集中在縣衛(wèi)校和縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu),是以獲得學(xué)歷或行醫(yī)資格為主要目的,以學(xué)校培訓(xùn)為主、函授和臨床培訓(xùn)為輔的一種短期職業(yè)教育,培訓(xùn)內(nèi)容以傳統(tǒng)的臨床教學(xué)為主。而這與村醫(yī)的實(shí)際需求差距較大。

　　第一、培訓(xùn)目的不同,目前在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生更傾向于獲得實(shí)際的診療技能而非學(xué)歷；

　　第二、培訓(xùn)層次存在矛盾,許多鄉(xiāng)村醫(yī)生已不僅滿足于縣級機(jī)構(gòu)的培訓(xùn),越來越多的人希望能進(jìn)入更高層次的衛(wèi)生機(jī)構(gòu),甚至高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)修；

　　第三、培訓(xùn)方式供需失衡,當(dāng)前培訓(xùn)主要局限于學(xué)校的短期培訓(xùn)、函授,而許多鄉(xiāng)村醫(yī)生更希望接受臨床進(jìn)修和指導(dǎo)。

　　問題四：新農(nóng)合沖擊

　　村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的最底層,是保護(hù)農(nóng)民健康、提供公共衛(wèi)生和初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主要陣地,而鄉(xiāng)村醫(yī)生是這個(gè)陣地的“主角”。農(nóng)村居民60%-70%以上的門診服務(wù)都是由鄉(xiāng)村醫(yī)生在村衛(wèi)生室提供的。

　　當(dāng)前各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱“新農(nóng)合”)以大病統(tǒng)籌為主,許多地區(qū)村衛(wèi)生室就醫(yī)即鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的服務(wù)并未納入合作醫(yī)療的補(bǔ)償范疇。新農(nóng)合的基本保障是“保大病”,提供的補(bǔ)償主要是村以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu))所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；這無形中引導(dǎo)農(nóng)民就醫(yī)流向高層次。

　　因此,一些地區(qū)新農(nóng)合實(shí)施后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用得到了強(qiáng)化和放大；相比之下。村衛(wèi)生室的功能弱化,作用萎縮。而引發(fā)農(nóng)民大病增多的主要原因是由于近些年農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)絡(luò)不健全,尤其是網(wǎng)底和樞紐功能的弱化,面向農(nóng)民的預(yù)防保健服務(wù)和常見病、多發(fā)病沒有得到有效診治。很多小病拖成了大病。

　　問題五：行醫(yī)規(guī)范與管理機(jī)制匱乏

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生分布廣,數(shù)量大,而農(nóng)村衛(wèi)生管理部門又缺乏足夠的執(zhí)法資源,因此,對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督與管理一直是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。由于缺乏必要的監(jiān)管機(jī)制和有效的法律手段,在市場利益驅(qū)動下,某些鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)的不規(guī)范行為愈演愈烈。村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生、健康教育等職能既得不到充分發(fā)揮,也使無證行醫(yī)等現(xiàn)象,嚴(yán)重沖擊著正常的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序,對農(nóng)村居民的健康安全帶來危害。

　　問題六：穩(wěn)定政策和激勵機(jī)制缺位

　　如何培養(yǎng)“養(yǎng)得起、用得上、留得住”的農(nóng)村衛(wèi)生人員,加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和可持續(xù)性的一個(gè)難題。對于鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源而言,不僅適應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺,而且在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生也面臨年齡和知識老化、隊(duì)伍不穩(wěn)定等問題。一些地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍已陷入“后繼乏人”的困境。因此,衛(wèi)生部部長陳竺也對這支隊(duì)伍“青黃不接”的狀況表示擔(dān)憂。他說,“希望我們的醫(yī)學(xué)教育能夠多培養(yǎng)一些愿意到基層去的全科醫(yī)生”。

　　2002年國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出,為農(nóng)村定向培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才。之后,衛(wèi)生部和教育部在全國11個(gè)省區(qū)開展農(nóng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)試點(diǎn)工作,并陸續(xù)出臺了一些政策,吸引醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生和城市醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村服務(wù)。

　　但這些政策多針對縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),解決村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力素質(zhì)和隊(duì)伍穩(wěn)定問題的針對性政策和措施相對較少。

　　問題七：醫(yī)療和養(yǎng)老保障機(jī)制缺失

　　中國的鄉(xiāng)村醫(yī)生從誕生起,其性質(zhì)便定位為半農(nóng)半醫(yī)。很多人上世紀(jì)六七十年代就投身村衛(wèi)生室,在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位上工作了幾十年。當(dāng)他們從這個(gè)崗位“退休”后,將面臨沒有工資,沒有養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn),又無力從事其他勞動,基本生活難以維持的困境。這也影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)一步培訓(xùn)和提高的主動性和安心本職工作的積極性。

　　正如某些地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生反映。“無錢養(yǎng)老和醫(yī)療保障是遠(yuǎn)慮,無法獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)是近憂”。目前,只有上海、北京等地初步確定了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度,多數(shù)地區(qū)尚未建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。