糖尿病常合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變[1]，其中足部潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因神經(jīng)病變、缺血、感染等因素共同作用所致。我國古代文獻中曾記載相似癥狀，如《靈樞·癰疽篇》“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斬之，不則死矣。”再如宋諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》記載“……消渴者，足膝發(fā)惡瘡，治死不救。”糖尿病人中約12%～25%在病程中可并發(fā)足部潰瘍[2].據(jù)報道，全球約1.5億糖尿病患者中15%以上將在其生活的某一時間發(fā)生潰瘍或壞疽[3].來自歐美的報告顯示，非外傷性截肢患者中35～50%為DM所致[4].而血管因素是截肢的主要危險因素[5].且年齡是糖尿病足發(fā)病的一個危險因素，并隨年齡增加而增多[6].嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[7].本研究觀察自擬愈瘍方治療糖尿病足的臨床療效，并初步探討其作用機理。

　　1臨床資料

　　受試者符合1999年WHOⅡ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，糖尿病足診斷則按wanger標(biāo)準(zhǔn)分類0～Ⅴ級[9].Ⅰ～Ⅳ級按4：3：2：1比例選擇病例，即Ⅰ級48例，Ⅱ級36例，Ⅲ級24例，Ⅳ級12例，每一級均按隨機原則分配到治療組（A組）和對照組（B組），每組60例。治療組60例，男32例，女28例，年齡40～75歲，平均48.21±3.52歲，糖尿病病程1.8～25.7年，平均8.90±1.16年；空腹血糖6.6～22.4mmol/L，平均10.7±2.7mmol/L.糖尿病足病程1～18個月，平均98.4±65.6天；創(chuàng)面直徑1.2～5.4cm，平均2.2cm.對照組60例，男24例，女36例，年齡41～73歲，平均47.65±5.14歲，糖尿病病程2～24年，平均9.12±1.11年；空腹血糖6.4±21.9mmol/L，平均10.5±2.4mmol/L.糖尿病足病程2～20個月，平均95.7±66.9天；創(chuàng)面直徑1.4～5.6cm，平均2.4cm.兩組病人全身營養(yǎng)狀況一般，無其它并發(fā)癥。兩組病人年齡、性別、活動受限、全身情況及潰瘍面積比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性，見表1.表1治療前兩組的一般資料比較（略）注：FBC為空腹血糖，PBC為餐后2h血糖。

　　2治療方法

　　兩組均給予基礎(chǔ)治療和外治法治療，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，治療組予以自擬方治療，對照組給予擴張血管治療。

　　2.1基礎(chǔ)治療

　　兩組病例相同，包括①均用口服降糖藥或胰島素控制血糖在理想水平。胰島素使用的具體劑量必須個體化，強調(diào)胰島素治療時保證有血糖監(jiān)測措施，才能使外科治療達到滿意效果。②根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用有效的抗生素控制感染。③給予改善微循環(huán)及擴張血管治療。④合理飲食，控制體重。⑤健康教育，注意足部的自我保健，每次換藥時將創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的信息反饋給患者和家屬，形成一種良好的心理氛圍，增強患者積極配合治療的信心，適當(dāng)運動。

　　2.2外治法

　　兩組患者血糖控制在6.11～11.1mmol/L時予以清創(chuàng)，常規(guī)局部消毒后，疼痛敏感者在局麻下用無菌剪刀剪去壞死組織。其原則是：與正常組織結(jié)合疏松的先清除，干性壞死組織后清除。清除壞死組織以不損傷正常組織或少出血為宜，一次性徹底清除壞死的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜等。然后用3%雙氧水+生理鹽水+滅滴靈交替沖洗傷口，最后用生理鹽水沖凈創(chuàng)面，并用無菌紗布蘸干。

　　治療組給予自擬方，藥用黃芪20g、當(dāng)歸15g、丹皮20g、玄參15g、赤芍15g、紅花6g、金銀花15g、連翹10g、防風(fēng)10g、紫貝天葵15g，牛膝20g、甘草5g.每日1劑，水煎分兩次服。西藥組給予改善微循環(huán)及擴張血管治療，均用654-2[10]20mg加生理鹽水500ml稀釋后靜脈滴注，每天1次。治療組和對照組的病例中Ⅰ級治療4周，Ⅱ級治療6周，Ⅲ級治療8周，Ⅳ級治療12周后統(tǒng)計療效。

　　2.3觀察項目

　　肉芽組織出現(xiàn)時間（GT）、潰瘍愈合時間（HT）、總有效率（治愈+好轉(zhuǎn)/各組例數(shù)）、截肢率和死亡率及治療前后血液流變學(xué)、血糖、血脂變化。

　　2.4統(tǒng)計學(xué)處理

　　所有資料予以SAS8.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

　　3療效判定

　　治愈：①足部潰瘍面完全愈合；②臨床癥狀基本完全消失；③肢端末梢血液循環(huán)障礙明顯改善。有效：①足部潰瘍面愈合生長達到原潰瘍面1/2；②臨床癥狀改善或減輕；③肢端末梢血液循環(huán)障礙有所改善。無效：①足部潰瘍面無變化；②臨床癥狀和體征無進步或病情繼續(xù)發(fā)展；③肢端末梢血液循環(huán)障礙無改善。兩組均在療程結(jié)束后觀察療效[11].

　　4結(jié)果

　　治療組3例患者以及對照組4例患者因依從性差退出治療，最后進入統(tǒng)計治療組57例，對照組56例，具有可比性。兩組臨床療效比較，治療12周后，治療組治愈30例，好轉(zhuǎn)20例，無效7例，治愈率52.63%，總有效率87.72%，截趾5例，截趾（肢）率8.77%.西藥組治愈14例，好轉(zhuǎn)22例，無效21例，治愈率23.21%，總有效率62.50%，截趾12例，截肢3例，截趾（肢）率23.21%.兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x²=4.7156，P＜0.05）；兩組截趾（肢）率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x²=4.4201，P＜0.05）?？傆行时容^，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x²=1.3720，P＞0.01）醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　4.1兩組不同級別相應(yīng)GT、HT比較，見表3.表3兩組不同級別相應(yīng)GT和HT天數(shù)比較（略）注：與對照組比較，﹡P＜0.01.結(jié)果顯示，治療組不同級別相應(yīng)GT、HT均短于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

　　4.2兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較，見表4.表4兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化（略）注：兩組患者治療后各項指標(biāo)較治療前均有改善，但是#P＞0.05，△P＞0.05；與對照組比較，﹡P＞0.05，﹡﹡P＞0.05.

　　4.3治療后兩組指標(biāo)均較治療前有改善，但是兩組各項指標(biāo)的組間及組內(nèi)比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。顯示兩種治療方法對血糖及血脂變化的影響差別不大。兩組治療前后血糖及血脂變化比較，見表5.表5兩組治療前后血糖及血脂變化（略/L）注：兩組患者治療后各項指標(biāo)較治療前均有改善，但是#P＞0.05，△P＞0.05，與對照組比較，﹡P＞0.05，﹡﹡P＞0.05.

　　治療后兩組指標(biāo)均較治療前有改善，但是兩組各項指標(biāo)的組間及組內(nèi)比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。顯示兩種治療方法對血糖及血脂變化的影響差別不大。

　　5討論

　　糖尿病類似于中醫(yī)的消渴病癰疽，歸屬于脫疽、脫骨疽落疇[12]，董曉賢認為本病早期以氣虛血瘀為本，熱毒壅盛為標(biāo)，急則治其標(biāo)，治療以清熱解毒為主，配以活血化瘀藥物，選五昧消毒飲化裁[13].程益春亦認為本病的主要病機為瘀血阻絡(luò)而致[14].綜合文獻，可以認為糖尿病足的基本病機為氣陰兩虛為本，濕熱壅盛、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。瘀血、濕熱既是氣陰兩虛的病理產(chǎn)物，又是消渴導(dǎo)致脫疽的中心環(huán)節(jié)[15].在潰瘍愈合中起重要作用的成纖維細胞在長期持續(xù)的高血糖作用下，其細胞器高爾基體[16]、線粒體等明顯擴大功能隨之降低[17]，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理且機體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂。血液的高粘稠、高凝狀態(tài)易導(dǎo)致微小血管循環(huán)功能改變[18]，推測本方可能直接或間接改善了高爾基體和線粒體功能。據(jù)此，我們制定具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)之功愈瘍方為治療糖尿病足的基本方，觀察其臨床療效。并與654-2作對照，結(jié)果顯示治療組治愈率優(yōu)于西藥組，并降低截趾（肢）率，GT及HT均顯著短于西藥組，但是對血液流變學(xué)各項指標(biāo)及血糖和血脂的影響差別不大。方中黃芪補氣托瘡生??；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；丹皮清熱解毒；玄參解毒養(yǎng)陰；赤芍清熱涼血；紅花活血化瘀；金銀花、連翹、紫貝天葵清熱解毒；防風(fēng)祛風(fēng)止痛；牛膝清熱并引藥下行；伸筋草能絡(luò)，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)之功[19]，共同達到改善微循環(huán)、促進壞死細胞、新生肉芽組織重新生長的作用，加速傷口的愈合，且有報道單味中藥黃芪具有促進壞死細胞生長的作用，黃芪含有多糖、黃酮、甙等多種化學(xué)成分，其中黃芪多糖濃度在2.24～6.25g/ml之間對糖尿病大鼠創(chuàng)面成纖維細胞則有促進生長的增殖作用[20]，并對實驗性糖尿病大鼠血管內(nèi)皮細胞形態(tài)有一定程度地恢復(fù)[21]，諸藥合用增強活血益氣、去腐生肌的作用，促進傷口修復(fù)，療效確切。提示愈瘍方可能是通過改善血液流變、改善局部血循來實現(xiàn)的。DF防治應(yīng)采取綜合性措施，本研究表明，以愈瘍方為主的綜合療法治療DF其臨床療效優(yōu)于以654-2為主的綜合療法，可使DF患者獲得更好的康復(fù)。

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