呂培文是北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)40年，師承全國(guó)皮外科名老中醫(yī)趙炳南、房芝萱、王玉章等，是北京市重點(diǎn)學(xué)科——瘡瘍外科學(xué)科帶頭人，北京市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)外科主任委員，曾多次獲得中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、北京市科技進(jìn)步獎(jiǎng)，先后發(fā)表論文30余篇，現(xiàn)為北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院特聘專家。

　　紅腫熱痛 審清辨明

　　皮外科疾病的治療原則和中醫(yī)其他各科一樣，是從整體出發(fā)，根據(jù)辨證論治的精神而定的。由于外科疾病的發(fā)病原因多以外感六淫邪毒所致，因而一般外科醫(yī)生或初學(xué)者常常在治療上著眼于局部，而忽視了整體辨證。

　　在皮外科領(lǐng)域中，有相當(dāng)一部分疑難病臨床癥狀極為復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，由于虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò)，故需從整體出發(fā)，認(rèn)真地分析辨識(shí)，具體就是要“病證結(jié)合”、“體癥結(jié)合”。 由于皮外科疾病大多為炎癥性疾病，臨癥表現(xiàn)多為紅、腫、熱、痛。但根據(jù)個(gè)人體質(zhì)不同、病情變化、病程長(zhǎng)短，其病機(jī)演化均不同，故臨床辨證施治至關(guān)重要的是善于識(shí)別假象，區(qū)分真?zhèn)?。臨證中癥狀表現(xiàn)千變?nèi)f化，諸如寒極似熱、熱極似寒，陰極似陽(yáng)，陽(yáng)極似陰和“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”之類的假象，一定要審清辨明，不可忽視。

　　真寒假熱 頗費(fèi)思量

　　真寒假熱多為內(nèi)科雜病辨證中不可忽視的重要內(nèi)容，但在皮膚瘡瘍中，無(wú)論是教科書(shū)還是文獻(xiàn)雜志，有關(guān)真寒假熱的辨證論治實(shí)屬鮮見(jiàn)。我在長(zhǎng)期從事皮外科臨床工作中，不乏遇到類似疑難病癥，頗費(fèi)思量醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理。

　　女患者，19歲，面部潮紅腫脹、疼痛3周來(lái)診。述3周前面部出現(xiàn)紅斑、腫脹、灼熱，曾在某醫(yī)院診為慢性丹毒，給予青霉素、先鋒4號(hào)、磺胺類藥物治療1周，無(wú)效，服清熱涼血解毒湯劑10服，亦無(wú)明顯變化，且癥狀越加嚴(yán)重，遂來(lái)門診治療。

　　檢查：顏面潮紅腫脹，灼熱，以左頰部為著。面色不華，手足冰涼、酸麻、脹木，畏寒喜溫，周身倦怠，身體羸瘦，腹脹便溏，舌質(zhì)淡，舌苔薄而暗、滑潤(rùn)，體胖齒痕，脈象弦滑，但按之沉細(xì)且弱。

　　此病雖發(fā)于毒熱，然就醫(yī)時(shí)主證表現(xiàn)為脾陽(yáng)不足，寒濕凝滯，復(fù)感風(fēng)邪。故治以健脾益氣，溫化寒濕，佐以涼血疏風(fēng)。方藥為：黨參10克，云苓10克，白術(shù)10克，蒼術(shù)10克，懷山藥10克，木香10克，陳皮10克，姜竹茹10克，白茅根20克，荊芥6克，丹皮10克。水煎日服兩次。

　　患者服上方4副后，面部紅斑腫脹明顯消退，局部已不灼熱，手足溫度恢復(fù)正常，腹脹好轉(zhuǎn)，大便成形。再進(jìn)3副，諸癥均安，化驗(yàn)正常，告痊愈。

　　本病例為慢性丹毒，面部潮紅、腫脹、灼熱，似陽(yáng)證、熱證，但從整體觀念分析病因，脾主肌肉，脾氣虛，肌肉不榮，陽(yáng)氣弱，抗邪力差，不僅容易感受外邪成疾，而且一旦邪淫肌膚也羈留不泄，難以驅(qū)邪外出。其顏面灼熱、腫脹為陽(yáng)氣虛張所生，陰寒于內(nèi)，格陽(yáng)浮越于外（即陰勝格陽(yáng)）虛火炎上之故，妄投苦寒、清涼、瀉火劑，不僅腫脹難消，病癥不瘥，反而傷脾敗胃耗氣，病情越加嚴(yán)重。而以“四君子”之意健脾益氣，山藥補(bǔ)脾益腎，姜竹茹、陳皮、木香和胃化濕，佐以白茅根、丹皮、荊芥涼血祛風(fēng)消腫以治其標(biāo)。

　　調(diào)和陰陽(yáng) 扶正祛邪

　　瘡瘍中真寒假熱辨證的表現(xiàn)為：面色不華、兩顴嫩紅似如脂染，唇色淡白；神志躁擾不寧，似陽(yáng)證之狀，但精神萎頹，語(yǔ)聲無(wú)力，氣息微弱；口渴但不欲飲，或喜熱飲；身覺(jué)發(fā)熱但欲得衣被；咽喉疼痛但不紅，無(wú)明顯炎癥；排泄物無(wú)臭穢氣味，大便溏瀉，小便清長(zhǎng)；舌質(zhì)淡暗，舌苔暗黑而滑潤(rùn)或有齒痕；脈象時(shí)為疾數(shù)、弦滑之形，但按之無(wú)力或濡細(xì)欲絕，胸腹捫觸不灼熱。

　　皮膚瘡瘍可見(jiàn)：紅斑色偏暗紅，而非?{紅?{腫?{熱，丘疹多呈苔蘚化，腫脹彌漫，水皰存在，色不鮮紅，多為瓷白色，結(jié)節(jié)顏色與膚色相適，疼痛不重；潰瘍瘡面晦暗，肉芽不紅活，分泌物多，但無(wú)臭味或如粉脂，四肢疾患溫度偏低或手足冰涼，酸麻脹木，活動(dòng)不便；婦人白帶清稀無(wú)臭味；男子遺精、早泄或陽(yáng)痿。

　　治療原則：苦瀉心經(jīng)、直折火熱之藥當(dāng)以謹(jǐn)慎，補(bǔ)益氣血、扶正驅(qū)邪之品為其總綱，調(diào)和脾胃、護(hù)衛(wèi)后天之劑視作首選，回陽(yáng)救逆、引火歸源之法亦無(wú)殃也。

　　著名皮外科老中醫(yī)趙炳南教授對(duì)瘡瘍中真寒假熱證候概況為十六個(gè)字，即“上火下寒，上實(shí)下虛，水火不濟(jì)，陰陽(yáng)不調(diào)”，其治療原則應(yīng)以“調(diào)和陰陽(yáng)、中和氣血、健脾益腎、扶正驅(qū)邪”等為大法。