術(shù)后護(hù)理

　　1.體位

　　對(duì)于置入人工心臟埋藏式起搏器患者過(guò)去的做法是：術(shù)后絕對(duì)臥床一周，并限于平臥位或左側(cè)臥位。植入起搏器的同側(cè)肢體要求絕對(duì)制動(dòng)，試圖通過(guò)限制活動(dòng)，防止電極移位。我們通過(guò)護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后久臥病床，制動(dòng)過(guò)久，心理負(fù)擔(dān)加重，且肩關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，易造成肩關(guān)節(jié)粘連。在早期開(kāi)展埋藏式起搏術(shù)后護(hù)理中，曾發(fā)生過(guò)3例此類(lèi)并發(fā)病。最近5年我們通過(guò)改進(jìn)護(hù)理方法，采取了術(shù)后24h內(nèi)保持臥位，限制活動(dòng)。[1]24～48h后囑患者取半臥位，72h后允許下床在室內(nèi)輕度活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。臨床應(yīng)用246例，無(wú)一例發(fā)生以上并發(fā)癥。

　　2.皮膚護(hù)理

　　術(shù)后次日切口換藥時(shí)注意觀察皮膚色澤，及局部有無(wú)血腫。我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)2例術(shù)后有血腫，經(jīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行局部穿刺抽去積血，加壓包扎愈合。對(duì)于體質(zhì)消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理起搏器埋藏后局部皮膚張力大，易引起組織缺血缺氧壞死，影響切口愈合，以至起搏器移位漏出皮膚。1991年以前我科發(fā)生4例，雖經(jīng)處理愈合，但增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而以往多采用支持療法促進(jìn)切口愈合，實(shí)踐證明并非如此。我們自1991年開(kāi)始使用自行研制的體外起搏器托帶（圖1），即寬10cm醫(yī)用彈力繃帶，兩頭縫制尼龍搭扣，以便固定，見(jiàn)圖1.臨床效果顯著，實(shí)施后無(wú)一例因皮膚張力大發(fā)生切口難以愈合而裂開(kāi)現(xiàn)象。起搏器托帶有效地松弛局部皮膚，減少局部張力，固定起搏器，有利于切口愈合，而且這種托帶可以長(zhǎng)期使用。

　　3.起搏器的保護(hù)

　　對(duì)于體質(zhì)消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，可在體外使用起搏器托帶。出院后應(yīng)指導(dǎo)患者在自我皮膚護(hù)理時(shí)，注意用三指法：即一只手固定起搏器（圖2），另一只手清洗皮膚。其目的是為了防止早期用力后造成起搏器移位

　　4.術(shù)后心電信息監(jiān)測(cè)

　　過(guò)去認(rèn)為安裝起搏器后是安全的，不要心電監(jiān)護(hù)，有時(shí)給予間斷心電監(jiān)護(hù)。我們?cè)l(fā)現(xiàn)1例病人術(shù)后10h仍感胸悶，經(jīng)心電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無(wú)，后證實(shí)為電極移位，經(jīng)調(diào)整后癥狀消失。此后對(duì)術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)后24h心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若監(jiān)測(cè)心率低于額定的起搏心率應(yīng)考慮以下問(wèn)題：醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理①有起搏信號(hào)但其后無(wú)心電信號(hào)，提示電極刺激心內(nèi)膜出現(xiàn)的心內(nèi)膜水腫，導(dǎo)致起搏域值升高的可能；②起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無(wú)或完全消失，提示有電極固定不良、移位、部分?jǐn)嗔鸦蚪^緣層破損可能。③若出現(xiàn)固定頻率起搏，而無(wú)按需功能，要考慮為起搏器感知不良。我們?cè)?例發(fā)生電極移位，1例電極部分?jǐn)嗔?，均?jīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行了緊急處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。

　　健康指導(dǎo)

　　1.隨訪

　　積極宣傳隨訪的必要性，使患者增強(qiáng)隨訪意識(shí)。我們對(duì)每例安裝起搏器的患者都要求在2個(gè)月內(nèi)每2～3周門(mén)診隨訪一次，2個(gè)月至一年內(nèi)1～2個(gè)月隨訪一次，以后每3個(gè)月隨訪一次。待接近起搏器限定年限時(shí)，要縮短隨訪時(shí)間，或經(jīng)電話(huà)Holter監(jiān)測(cè)。若自覺(jué)心悸、胸悶、頭暈、“黑朦”或自測(cè)脈搏緩慢，應(yīng)立即就醫(yī)。

　　2.防止社會(huì)環(huán)境對(duì)起搏器的影響

　　①醫(yī)院環(huán)境的干擾：醫(yī)院內(nèi)多種診斷和治療儀器都可能對(duì)起搏器功能造成一定的干擾和影響，若不慎重，可造成嚴(yán)重后果。如：核磁共振，手術(shù)電刀，直線(xiàn)加速器，碎石震波焦點(diǎn)，透熱理療，電灼器治療等。因此，為了保證起搏器功能，置入起搏器者原則上禁止接受以上檢查和治療。確需者，要在嚴(yán)格的心電監(jiān)護(hù)下，并與起搏器保持一定距離方可進(jìn)行。

　?、诩彝ゼ肮ぷ鳝h(huán)境的干擾：起搏器在設(shè)計(jì)上盡管專(zhuān)家們也考慮了一些正常電器的影響，如家用電工具、微波爐、低功率電臺(tái)等，仍要注意在維修電器時(shí)應(yīng)按原設(shè)計(jì)進(jìn)行維修，接地可靠，否則電磁波或微波泄漏對(duì)起搏器有致命性干擾。另外，雷達(dá)、高壓電場(chǎng)、移動(dòng)電話(huà)，對(duì)起搏器均有影響，因此安裝起搏器者應(yīng)避免接近此類(lèi)設(shè)備。