我院1997年2月～1999年2月共收治重型顱腦損傷病人90例，昏迷時間6d～68d.由于這些病人意識喪失，因此不能經(jīng)口進(jìn)食，我們采取管喂?fàn)I養(yǎng)，保持和改善了病人的營養(yǎng)狀況，并使其電解質(zhì)、氮、液體維持平衡。現(xiàn)將護(hù)理體會淺談如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　90例病人均作氣管切開。其中男58例，女32例；年齡19～81歲。腦干傷29例，腦挫裂傷32例，顱內(nèi)血腫29例，均為第一診斷。管飼時間最短3d，最長65d.出現(xiàn)返流18例，占20%；腹瀉7例，占7.8%；便秘11例，占12%；消化道出血26例，占28.9%.

　　1.2管飼飲食形式均采用非要素飲食

　　用普通食物如牛奶、糖、雞蛋等經(jīng)過簡單水解成大分子營養(yǎng)物質(zhì)配制而成的流質(zhì)，價格便宜，易于耐受并富含有纖維素。

　　1.3管飼途徑

　　通過鼻胃管管飼。

　　1.4管飼方法

　　1.4.1分次灌注法

　　用注射器分次灌注，每2～3h1次，每次200～250ml，每日總量1500～2000ml或遵醫(yī)囑。流質(zhì)飲食接近體溫38℃～40℃。管飼后給10～20ml溫開水沖洗導(dǎo)管，以防食物在管中腐敗發(fā)酵或堵塞，于2次之間補(bǔ)充水分或果汁。此法50例，出現(xiàn)返流13例，腹瀉5例，便秘6例。

　　1.4.2緩慢滴注法

　　是用輸液管插入瓶中，間斷分次或連續(xù)不斷滴注。每日總量1500～2000ml，滴注過程中用熱水袋或加溫器保溫。夏天連續(xù)滴注過程中應(yīng)注意流質(zhì)密封，防止污染。此法50例出現(xiàn)返流5例，腹瀉2例，便秘5例。

　　2營養(yǎng)狀態(tài)評定法

　　由于病人處于昏迷狀態(tài)，故無法測體重，我們采取測量臂肌圍法評估營養(yǎng)狀況。方法：臂肌圍=臂圍（cm）-0.314×TSF（cm）。TSF測定部位在肩胛骨喙突與尺骨鷹嘴之間連線的中點(diǎn)處，左右臂均可。上肢自然放松下垂，檢測者用拇指和食指捏起皮膚和皮下組織，使皮膚皺折方向與上臂長軸平行，用卡尺分別測量3次，取平均值。臂圍側(cè)定部位與TSF測定部位在同一水平，即用軟尺在上臂中點(diǎn)圍上臂1周測量。由于壁圍個體差異較大，難以采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否正常。故我們對同一病人自身管飼前后對照進(jìn)行動態(tài)觀察，即管飼前側(cè)臂肌圍作為對照標(biāo)準(zhǔn)，管飼開始1周內(nèi)每2d測1次，以后每3d測1次。并定期檢查血中電解質(zhì)、糖、血漿蛋白，尿中糖、電解質(zhì)、氮等，準(zhǔn)確記錄24h出入量，為調(diào)整營養(yǎng)液配方提供依據(jù)，以便及時糾正營養(yǎng)失調(diào)。

　　3護(hù)理

　　3.1一般護(hù)理

　　3.1.1由于病人抵抗力低下，易引起腸道感染，故管飼用物應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，每天更換用物1次，每次管飼后空針、碗清洗后煮沸消毒，備下次用。操作者應(yīng)洗手。

　　3.1.2為了使病人能適應(yīng)，開始管飼和滴注時營養(yǎng)液用量宜小，如管飼每次約50～100ml，持續(xù)滴注每h約50ml，以后逐漸增量，液體的濃度也應(yīng)由低逐漸增高，避免開始時就引起明顯的液體高滲狀態(tài)。

　　3.1.3每次管飼前應(yīng)檢查并確定胃管在胃內(nèi)方可進(jìn)行。檢查方法有：一是直接抽吸胃液；二是聽診器置于胃部，同時從胃管注入10ml空氣，有氣過水聲即在胃內(nèi)；三是將胃管末端放入盛水碗中，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理無氣體逸出，如有大量氣體逸出，證明在氣管內(nèi)。

　　3.1.4長期鼻飼者，每周更換鼻腔重新置胃管1次。置管鼻腔每天滴液體石蠟油1滴，以減輕胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜爛。

　　3.1.5由于不經(jīng)口飲食，要特別重視口腔衛(wèi)生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔護(hù)理3次，并觀察口腔粘膜狀態(tài)。因病人處于昏迷狀，應(yīng)定時翻身拍背，預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎。

　　3.1.6一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)對癥處理，并根據(jù)血液化驗(yàn)調(diào)整營養(yǎng)液配方。

　　3.2常見胃腸道反應(yīng)及并發(fā)癥的護(hù)理

　　3.2.1便秘及其護(hù)理：由于病人臥床時間長，腸蠕動減弱，加上鼻飼牛奶，少纖維性食物，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收，造成糞便干結(jié)、堅(jiān)硬和排便不暢。需定時給緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸。老年病人因肛門括約肌較松弛加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。同時調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加含纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入。

　　3.2.2腹瀉及其護(hù)理：腹瀉是各種原因引起腸蠕動增快，使食物通過胃腸道過于迅速，導(dǎo)致排便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形。管飼過程中出現(xiàn)腹瀉主要有以下原因：一是灌注過多引起消化不良性腹瀉；二是灌注環(huán)節(jié)被污染而引起感染性腹瀉；三是流質(zhì)溫度過低，刺激腸蠕動加快引起腹瀉；醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理四是流汁內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。嚴(yán)重腹瀉可造成大量胃腸液損失而發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。因此，應(yīng)觀察、記錄糞便性質(zhì)、顏色及其次數(shù)并告知醫(yī)生。同時保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)。并進(jìn)行對因處理：減少管飼流質(zhì)量及脂肪攝入，保持管飼流質(zhì)溫度接近體溫，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，服抗生素如黃連素，必要時暫停管飼。此外，還應(yīng)保持肛門周圍皮膚清潔干燥，可用溫水清拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛發(fā)炎。如出現(xiàn)脫水癥狀時按醫(yī)囑補(bǔ)液。

　　3.2.3食物返流及其護(hù)理：返流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道由口腔流出的現(xiàn)象。其原因有：賁門閉鎖不全；胃內(nèi)容物潴留過多；腹壓增高。返流不僅影響營養(yǎng)供給，還可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。第1，選擇管徑適宜的胃管。因?yàn)樵谑褂脦в袣饽业臍夤芮虚_管時，1根胃管可能造成腐蝕而引起食管支氣管瘺；通過胃賁門插的胃管可使賁門閉鎖不全而引起返流，長時間的酸性返流還可導(dǎo)致食管狹窄。第2，管飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰嗆咳憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流。如痰液過多者需隨時吸痰，管飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，且動作輕柔，吸痰管不宜插入過深，避免嗆咳，可防止返流。吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。第3，管飼時和管飼后取半臥位，借重力和坡度作用可防止返流。第4，翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免因搬動病人時胃受機(jī)械刺激而引起返流。第5，昏迷病人因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，管飼應(yīng)緩慢逐步開始。做法是第1d每2h給50ml電解質(zhì)溶液，第2d用稀釋的管飼食物（25ml開水+25ml管飼食物）每2h1次，如無返流腹脹，第3d可每2～3h管飼食物200～250ml.第6，老年病人由于消化器官退行性改變，出現(xiàn)消化力下降，肌肉松弛等，容易出現(xiàn)返流。因此，采取間斷分次緩慢滴注法，數(shù)量也應(yīng)由少漸多并予稀釋。一般第1d500ml，待病人適應(yīng)后增至所需的管飼量。第7，出現(xiàn)返流時，應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)返流物。同時暫停管飼，記錄返流量，并行氣管切開和口腔護(hù)理。

　　3.2.4消化道出血及其護(hù)理：重型顱腦損傷病人常因丘腦下部——腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，粘膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。主要表現(xiàn)為胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便，嚴(yán)重者血壓下降出現(xiàn)休克，應(yīng)積極給予止血措施。