護理記錄常見書寫問題：

1.護理記錄與醫(yī)囑不符

（1）有醫(yī)囑無護理措施記錄；

（2）有護理措施記錄無醫(yī)囑；

（3）醫(yī)囑時間與護理措施執(zhí)行時間不符。

例如：

①某患者血壓較高，醫(yī)生開立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫入護理記錄當中。

②某高熱患者物理降溫，護理記錄上記錄了該護理措施、效果評價但醫(yī)囑單上卻無該項醫(yī)囑。

2.護理記錄前后矛盾

護理記錄前后矛盾，醫(yī)學教|育網搜集整理導致無法準確判斷患者病情。

例如：

患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價時卻寫成“淺昏迷，神志模糊”。

3.護理記錄涂改與缺項

護理記錄中涂改現象較多，根據《醫(yī)療事故處理條例》（中華人民共和國國務院令第351號）規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

例如：

①對日期、時間、重要的詞句、體溫單或生命體征數據涂改；

②對用藥時間、用法及劑量的涂改；

③對長期和臨時醫(yī)囑簽名的涂改；

④缺項常見情況包括：搶救記錄漏項，護理記錄漏簽名，漏寫診斷、頁碼、住院號及患者入院首次生命體征等。

4.護理記錄不全面

及時、準確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據。

例如：

①某患者尿少，護理記錄呈現的是“患者尿少，已通知醫(yī)生。”之后卻沒有動態(tài)記錄處理措施及效果。

②某患者心功能不全，心率120次/分 ，醫(yī)學|教育網搜集整理護理人員遵醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護理記錄中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

5.醫(yī)護記錄不吻合

面對同一位患者，醫(yī)生的記錄與護理記錄不吻合。

例如：

①某腦血栓形成患者的意識評估，醫(yī)生記錄為清醒，護理記錄為意識模糊；

②某顱內出血患者，肢體肌力醫(yī)生記錄2級，護理記錄為3級；

③某患者的年齡醫(yī)生記錄為 35歲，護理記錄則為38歲。